條款復(fù)雜、流程繁瑣，商業(yè)健康險(xiǎn)的報(bào)銷一直是參保人的一大痛點(diǎn)。對于同時(shí)參加基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的患者來說，往往需要先在醫(yī)院墊付費(fèi)用辦理醫(yī)保結(jié)算，再攜帶病歷票據(jù)到保險(xiǎn)公司提交理賠申請，等待審核通過后才能完成商保報(bào)銷，整個(gè)流程耗時(shí)費(fèi)力。

當(dāng)前，多地啟動醫(yī)保商保一站式結(jié)算試點(diǎn)，參保患者在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)賬時(shí)就能夠“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。2020年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。

山東省已上線醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺，山東省共有2760.30萬筆醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)享受醫(yī)保、惠民?！耙徽臼浇Y(jié)算”服務(wù)，惠及511.22萬參保人，累計(jì)報(bào)銷13.34億元，顯著提升了患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的便利性。青島2021年推出了惠民保——琴島e保。青島市醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，通過打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，將惠民保結(jié)算算法嵌入到醫(yī)保待遇算法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保的一體化聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。上線以來，累計(jì)賠款支出近8億元，每年惠及2萬余人。

去年6月，上海市醫(yī)保局首次召開醫(yī)保與商保同步結(jié)算推進(jìn)會。同年9月，上海市12家“醫(yī)保+商?！蓖浇Y(jié)算試點(diǎn)三甲醫(yī)院的服務(wù)平臺全面上線。公開數(shù)據(jù)顯示，截至去年12月初，12家試點(diǎn)醫(yī)院簽約授權(quán)的人數(shù)約1200人，共有181單醫(yī)保商保同步結(jié)算交易。日前，上海第二批醫(yī)保商保同步結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)院報(bào)名已啟動，報(bào)名的醫(yī)院超過100家。

“目前，醫(yī)保商保同步結(jié)算在山東、上海、廣東等地試點(diǎn)，開展順利?！北本┐髮W(xué)國家治理研究院解奕炯表示，基本醫(yī)保的出發(fā)點(diǎn)是“?；尽?，無法滿足參保人更高水平、更加差異化與個(gè)性化的需求。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善多層次醫(yī)療保障體系，具有很強(qiáng)的必要性和緊迫性。目前開展的醫(yī)保商保同步結(jié)算，極大提升了醫(yī)療便利性，充分展示了醫(yī)保和商保協(xié)同發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

去年，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快公共數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用的意見》，明確提出“有序推動公共數(shù)據(jù)開放”。在推進(jìn)醫(yī)保商保一站式平臺建設(shè)中，如何保護(hù)好、利用好數(shù)據(jù)？

“公共數(shù)據(jù)開放和使用是未來的重要方向。醫(yī)保商保一站式結(jié)算試點(diǎn)推進(jìn)中，難點(diǎn)在于形成醫(yī)保、商保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的閉環(huán)巡回，確保數(shù)據(jù)安全。山東、上海在試運(yùn)行過程中，保障數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩w系和風(fēng)險(xiǎn)控制較有成效。”解奕炯表示，我國已建設(shè)完成了全國醫(yī)療保障信息平臺，匯集了全國13.3億參保人。在試點(diǎn)推廣過程中，應(yīng)加強(qiáng)涉及個(gè)人理賠、醫(yī)療數(shù)據(jù)的進(jìn)一步嚴(yán)管，確保個(gè)人理賠數(shù)據(jù)僅用于結(jié)算，防止醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療數(shù)據(jù)被商業(yè)化利用，給患者帶來不必要風(fēng)險(xiǎn)。

解奕炯認(rèn)為，醫(yī)保商保同步結(jié)算只是醫(yī)保和商保業(yè)務(wù)合作的起點(diǎn)，未來應(yīng)推動更多商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新開發(fā)，與人民群眾健康需求相結(jié)合，將更多的創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械、特定醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)深度融合，滿足公眾多元需求。

“醫(yī)保商保一站式結(jié)算的廣闊市場在于多形態(tài)保險(xiǎn)的接入，不僅是惠民保?！鼻鄭u市醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險(xiǎn)形式多樣且復(fù)雜，如何根據(jù)數(shù)據(jù)要素流轉(zhuǎn)方案將醫(yī)保數(shù)據(jù)安全地共享給商業(yè)保險(xiǎn)公司并滿足保險(xiǎn)公司需求，是下一步醫(yī)保商保一站式結(jié)算推進(jìn)的重要方向。目前，山東省醫(yī)保局正統(tǒng)一規(guī)劃技術(shù)框架和工作方案，相信在頂層設(shè)計(jì)下，既能符合國家數(shù)據(jù)要素流轉(zhuǎn)要求，又能滿足各種商業(yè)化保險(xiǎn)在醫(yī)保領(lǐng)域的一體化結(jié)算需要。未來，醫(yī)保數(shù)據(jù)不僅將更好地服務(wù)于商業(yè)保險(xiǎn)公司需求，還可能在各行業(yè)場景中發(fā)揮重要作用，包括藥品研發(fā)等領(lǐng)域?qū)@益。

來源：中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)