為孩子投保50萬元保額的重疾，因暴發(fā)性心肌炎身故后只能獲賠一萬余元的已交保費(fèi)。這一案例將某保險公司推上風(fēng)口浪尖，也激發(fā)了社會對于保單重疾定義的探討。與惡性腫瘤相比，心腦血管疾病雖然高發(fā)，但在重疾中的理賠案例卻遠(yuǎn)少于惡性腫瘤。這其中一大原因便在于心腦血管疾病在保險合同中的定義非常之嚴(yán)苛，不僅要滿足病理上的相關(guān)指標(biāo)，還需要滿足90天或180天的疾病狀態(tài)要求。

據(jù)了解，事情的起因是2022年，某女士為女兒購買了某保險公司承保的重疾險，保額為50萬，年保費(fèi)4632元。今年2月，某女士女兒因流感并發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。5天后，某女士向保險公司申請理賠，但保險公司方面表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無法按照重疾險進(jìn)行理賠。根據(jù)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足“心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；及被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動”這三項(xiàng)條件。某女士女兒顯然不滿足該要求。對于身故案例，賠償標(biāo)準(zhǔn)則是“未滿18歲身故，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價值較大者”，所以某女士只能獲退還3年保費(fèi)1.38萬，而不是理賠50萬。

身故退還保費(fèi)這一規(guī)定實(shí)際依據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十三條規(guī)定——“投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡給付的保險金總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。”法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。為規(guī)避死亡賠償金的限制，一般未成年人購買重疾險時，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費(fèi)”。

某女士因不滿該理賠決定，選擇向律師求助。后因律師的介入和輿論發(fā)酵，負(fù)責(zé)此案的律師在社交媒體上表示，此案已按重疾賠付50萬，并承諾對于之后類似案件也會按相同方式進(jìn)行理賠。某律師事務(wù)所高級合伙人表示，保險公司最初的拒賠有一定合同依據(jù)，但太機(jī)械。因?yàn)楸┌l(fā)性心肌炎未被納入現(xiàn)行《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，且保險的條款對“心肌炎”限定條件較為嚴(yán)格，而實(shí)際病例因病情過急往往達(dá)不到這些條件?！八劳鲆呀?jīng)是疾病最嚴(yán)重的后果。從情理上和從醫(yī)學(xué)的規(guī)律上，都有不當(dāng)之處?！?/p>

該律師認(rèn)為，此次事件中，雖然投保人得到了滿意結(jié)果，但這僅僅是個案上的處理，后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到一定的立法層面，最終讓社會有良好的參照模板進(jìn)行后續(xù)同樣類似賠案的處理，才是更值得反思和深究的問題?！霸撌录┞读吮ｋU行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的問題這個問題在司法實(shí)踐上也普遍地存在，除了28項(xiàng)重疾定義內(nèi)的疾病外，其他疾病基本在理賠時候都會遇到這個問題，希望這個事情能推動行業(yè)對相關(guān)條款進(jìn)行優(yōu)化?！痹撀蓭煴硎?。

心腦血管疾病是中國“頭號健康殺手”，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，心腦血管疾病占全國總死亡人數(shù)的45%以上，遠(yuǎn)超其他疾病。然而從保險公司的理賠報告中，卻可以發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤才是最大的重疾賠付原因。惡性腫瘤占重疾險理賠70%以上，心腦血管疾病占15%-20%。其原因在于，癌癥賠付優(yōu)勢在于“確診即賠”，而心腦血管疾病常因生存期條款導(dǎo)致實(shí)際賠付率降低。如嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥要求“功能障礙持續(xù)180天”，但暴發(fā)性心肌炎、急性腦出血等疾病可能在數(shù)小時內(nèi)致死，患者無法滿足生存期要求。

治療方式與保險條款的差異也影響了心腦血管疾病的理賠。冠狀動脈介入手術(shù)被多數(shù)重疾險歸為輕癥，而開胸搭橋術(shù)才符合重癥標(biāo)準(zhǔn)。然而2024年數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病介入手術(shù)占比達(dá)92%，傳統(tǒng)開胸手術(shù)僅占8%，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者僅能獲輕癥賠付。這種條款設(shè)計實(shí)質(zhì)將現(xiàn)代主流治療方式排除在重疾保障外。再比如診斷技術(shù)更新未同步，2020年重疾新規(guī)仍沿用血管狹窄百分比作為冠心病賠付標(biāo)準(zhǔn)，但冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)等新技術(shù)已能更精準(zhǔn)評估心肌缺血程度。在一些案例中，患者FFR<0.8提示嚴(yán)重缺血，但因冠脈狹窄僅70%被拒賠，暴露條款與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的斷層。

重疾險對心腦血管疾病的嚴(yán)格要求，一方面是不夠與時俱進(jìn)的設(shè)置，另一方面也有保險公司難言之隱。有健康險產(chǎn)品經(jīng)理表示，心腦血管疾病具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、治療周期長的特點(diǎn)。較長的觀察期可更準(zhǔn)確評估疾病對身體的長期影響。避免短期理賠風(fēng)險。若觀察期過短，投保人可能在疾病早期即申請理賠，而此類情況可能通過治療快速康復(fù)，不符合“重大疾病”永久損傷的賠付標(biāo)準(zhǔn)。不過她表示，更重要的是，費(fèi)率是根據(jù)發(fā)生率來定的，如果降低獲賠難度，壽險公司都面臨巨大償付壓力，所以每次做出來標(biāo)準(zhǔn)定義，都考慮更新發(fā)生率表?！霸谥贫〞r需要考慮人口基數(shù)和道德風(fēng)險。過去的費(fèi)率表都考慮的是標(biāo)準(zhǔn)體客群未來的發(fā)生風(fēng)險，沒有考慮逆向選擇問題?！?/p>

“有部分客戶意識到重疾險的理賠原則，用病體換來子孫一套房子或者一輛車，所以有很多逆選擇客戶就這么變成了發(fā)生率增長的不良因素?！痹摦a(chǎn)品經(jīng)理表示。另外，保險銷售端的競爭與誤導(dǎo)助長了重疾賠率的偏離，代理人為獲得傭金，忽視客戶的健康申報也加劇了在理賠時保險公司與客戶的矛盾。心腦血管疾病理賠的高門檻本質(zhì)是風(fēng)險識別成本與人性博弈的產(chǎn)物。當(dāng)“確診即賠”的惡性腫瘤理賠率高達(dá)70%時，需要復(fù)雜條件觸發(fā)的心腦血管疾病賠付率不足20%，這種差異折射出保險產(chǎn)品風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的不平衡。保險公司通過嚴(yán)苛條款抵御逆向選擇和道德風(fēng)險，但過度防御可能削弱保險的保障本質(zhì)。未來需在精算公平與人文關(guān)懷之間找到平衡，讓保險真正成為抵御健康風(fēng)險的“安全網(wǎng)”，而非文字游戲的“免責(zé)墻”。

來源：中國新聞網(wǎng)