在今年的全國(guó)兩會(huì)中，與民眾醫(yī)療保障需求息息相關(guān)的高值創(chuàng)新藥的可及性與支付方式問題成為討論焦點(diǎn)。今年政府工作報(bào)告首次明確提出“健全藥品價(jià)格形成機(jī)制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展”，同時(shí)“深化醫(yī)保支付方式改革”目標(biāo)也出現(xiàn)在加大保障和改善民生力度的任務(wù)清單中。

隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，越來越多創(chuàng)新藥械的涌現(xiàn)為一些傳統(tǒng)治療手段難以攻克的復(fù)雜疾病提供了新的解決方案。不過，在可及性層面，受限于基礎(chǔ)性保障定位，基本醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品范圍有限，高價(jià)創(chuàng)新藥面臨著患者“望藥興嘆”、藥企“回報(bào)艱難”的雙重困境。

在業(yè)內(nèi)人士看來，政府工作報(bào)告中提出的創(chuàng)新藥目錄有望與丙類藥品目錄、商保目錄形成政策“組合拳”，推動(dòng)我國(guó)“多層次精準(zhǔn)保障”醫(yī)療體系的形成。而商業(yè)健康險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱，其補(bǔ)充支付方價(jià)值與資源整合功能被社會(huì)寄予厚望，將成為破局的關(guān)鍵力量。

2024年，我國(guó)在創(chuàng)新藥方面取得顯著進(jìn)展。國(guó)家批準(zhǔn)上市的新藥有48個(gè)，器械有65個(gè)，在研新藥的數(shù)量已經(jīng)躍居全球第二位。然而，在數(shù)量增長(zhǎng)的同時(shí)，如何能讓患者用得起這些創(chuàng)新藥械成為亟待解決的問題。

中再壽險(xiǎn)聯(lián)合鎂信健康、波士頓咨詢最新發(fā)布的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025)》顯示，我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模超過1600億元，其中基本醫(yī)保是創(chuàng)新藥械最大的支付方，醫(yī)保基金支付規(guī)模為710億元，占比44%。

在商保支付端，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障也進(jìn)行了諸多有益的探索，普惠保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、帶病體特病特藥保險(xiǎn)等險(xiǎn)種對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障體系已初步形成。

例如，惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)通過特藥目錄覆蓋院外創(chuàng)新藥，支付規(guī)模合計(jì)約45億元，占比達(dá)37%；重疾險(xiǎn)為創(chuàng)新藥械提供間接支付，支付規(guī)模約58億元，占比約47%。此外，帶病體特病特藥保險(xiǎn)面向特定患病群體，探索患者、保險(xiǎn)公司及藥企共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的支付模式，進(jìn)一步降低患者對(duì)創(chuàng)新藥械的自費(fèi)負(fù)擔(dān)，支付規(guī)模約9.6億元，占比約8%。

整體而言，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付雖增速顯著，但占比卻只有7.7%，仍存在支付結(jié)構(gòu)不均衡、支付量不足等問題。

在今年的全國(guó)兩會(huì)上，全國(guó)政協(xié)委員、貝達(dá)藥業(yè)董事長(zhǎng)表示，一些高價(jià)值的細(xì)胞治療、基因治療藥物及罕見病藥物不斷上市，基本醫(yī)療保險(xiǎn)囿于資金規(guī)模有限難以支撐，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以開辟新的支付渠道。因此，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)及其他資金一起構(gòu)建多層次的醫(yī)保支付體系，為創(chuàng)新藥拓寬發(fā)展空間，更好地滿足群眾多層次醫(yī)保需求。

在促進(jìn)醫(yī)療保障體系完善與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的大背景下，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)與創(chuàng)新藥械的融合發(fā)展成為關(guān)鍵路徑。一系列政策措施相繼出臺(tái)，促進(jìn)支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化、提升創(chuàng)新藥械可及性，為患者、藥企及保險(xiǎn)行業(yè)帶來新機(jī)遇。

2024年7月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》，明確指出要全鏈條強(qiáng)化政策保障，統(tǒng)籌用好價(jià)格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險(xiǎn)、藥品配備使用、投融資等政策，優(yōu)化審評(píng)審批和醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。這份文件強(qiáng)調(diào)了商業(yè)保險(xiǎn)在創(chuàng)新藥發(fā)展全鏈條中的重要角色。

今年1月，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)介紹，將在基本醫(yī)保現(xiàn)有的甲乙分類基礎(chǔ)上，研究制定丙類藥品目錄，第一版丙類目錄計(jì)劃在今年年內(nèi)發(fā)布。

國(guó)家醫(yī)保局表示，在藥品范圍上，丙類藥品目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。在使用范圍上，國(guó)家醫(yī)保局將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康險(xiǎn)將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康險(xiǎn)也可以使用丙類目錄。

這意味著，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄有望突破醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的狀態(tài)。丙類藥品目錄可能會(huì)是商保藥品目錄清單中的一部分。

得益于政策引導(dǎo)，商保藥品目錄制定工作迎來提速。今年2月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭召開專項(xiàng)研討會(huì)，組織頭部險(xiǎn)企共同探討商保藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)路徑。

中再壽險(xiǎn)認(rèn)為，當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)已形成層次清晰、梯度合理的保障體系，包括普惠保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)和境外醫(yī)療險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄應(yīng)與這些險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)，形成 A、B、C、D、E 五個(gè)層級(jí)。同時(shí)，目錄管理應(yīng)是動(dòng)態(tài)調(diào)整的系統(tǒng)工程，未來將根據(jù)市場(chǎng)情況，從保障期限、險(xiǎn)種類別、特定病種，甚至醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、地域差異等維度進(jìn)一步細(xì)化，并逐步將范圍從藥品擴(kuò)展至醫(yī)療器械、康復(fù)護(hù)理、健康管理等領(lǐng)域。

全國(guó)政協(xié)委員表示，近期保險(xiǎn)業(yè)正在探索制定商保藥品目錄、丙類藥品目錄將在未來出臺(tái)，這些支付政策有助于把基本醫(yī)保和商保的功能界限劃分清楚。但對(duì)于丙類目錄的后續(xù)發(fā)展，還要看商保能籌到多少資金，商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、調(diào)整機(jī)制還有政策協(xié)同得做好，才能讓患者、藥企、支付方都受益。

縱觀我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，原銀保監(jiān)會(huì)等13部門發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》提出，力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將超過2萬億元，而金融監(jiān)管局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模為9773億元。即使維持2024年7%左右的增速，商業(yè)健康險(xiǎn)在2025年也只是突破萬億元規(guī)模。

從民眾對(duì)創(chuàng)新藥械的需求出發(fā)，《白皮書》預(yù)估，到2035年我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模將為1萬億元。商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付占比需達(dá)到44%，支付規(guī)模約為4400億元。面對(duì)如此大的增量空間，商業(yè)健康險(xiǎn)該如何突圍以及進(jìn)一步強(qiáng)化創(chuàng)新藥支付方角色？

多渠道籌資是擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的有效手段，也是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)揮支付能力的前提，因此要提升商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋率和保障的精準(zhǔn)度。中再壽險(xiǎn)建議，進(jìn)一步從社會(huì)宣傳教育、團(tuán)體購(gòu)買、個(gè)人稅收政策等方面加強(qiáng)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策支持。與此同時(shí)，升級(jí)現(xiàn)有商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任，進(jìn)一步提升普惠健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的覆蓋程度，重點(diǎn)關(guān)注帶病體特病特藥保險(xiǎn)、門診慢病保險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)等增量市場(chǎng)的產(chǎn)品研發(fā)和供給。

而要實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品擴(kuò)面以及責(zé)任升級(jí)，打破醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘至關(guān)重要。商業(yè)健康險(xiǎn)相較于其他財(cái)險(xiǎn)等品種專業(yè)性更強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)更高，因此需要更為精密的醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)作為支撐以實(shí)現(xiàn)精算定價(jià)，對(duì)數(shù)據(jù)的要求較高。

在2025上海兩會(huì)上，民盟上海市委提出，進(jìn)一步深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，增強(qiáng)產(chǎn)品開發(fā)和精準(zhǔn)定價(jià)能力，既“保健康人”，也“保人健康”；推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)與健康管理深度融合，用服務(wù)增量實(shí)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)減量。

來源：中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)