隨著保險行業(yè)的持續(xù)發(fā)展，理賠服務(wù)已成為衡量保險公司綜合實(shí)力的重要指標(biāo)之一。近期，各大保險公司陸續(xù)發(fā)布2024年度理賠報(bào)告顯示，險企秉持“應(yīng)賠盡賠”準(zhǔn)則，持續(xù)提升理賠服務(wù)水平。

隨著科技的深入應(yīng)用和精細(xì)化管理的推進(jìn)，保險行業(yè)的理賠服務(wù)質(zhì)量正在不斷優(yōu)化，逐步回歸“保險姓?！钡谋举|(zhì)使命，為消費(fèi)者提供更加便捷、高效的理賠體驗(yàn)。

理賠金額創(chuàng)新高

從行業(yè)整體情況來看，國家金融監(jiān)督管理總局最新披露的數(shù)據(jù)顯示，2024年，我國保險業(yè)原保險保費(fèi)收入5.7萬億元，其中財(cái)產(chǎn)險原保險保費(fèi)收入1.4萬億元，人身險原保險保費(fèi)收入4.3萬億元；保險業(yè)原保險賠付支出2.3萬億元。按可比口徑，行業(yè)匯總原保險保費(fèi)收入同比增長5.7%，原保險賠付支出同比增長19.4%。專家表示，2024年保險行業(yè)整體賠付金額的增速明顯高于原保費(fèi)收入的增速，充分體現(xiàn)了保險行業(yè)在履行社會保障職能方面的深化。

聚焦各家險企，2024年中國人壽賠付金額為各大險企之最，達(dá)603.9億元，平均每天賠付超1.6億元；賠付件數(shù)2488.5萬件，同比增長超12%。太平人壽、平安人壽和新華保險等保險公司賠付金額分別為420億元、419.4億元和152億元。其他多數(shù)險企賠付金額未超百億元，如泰康人壽賠付95億元，陽光人壽累計(jì)賠付43.4億元。

與此同時，保險理賠時效也持續(xù)提升。例如，2024年中國人壽整體賠付時效約為0.34天，同比提速超10%；平安人壽最快一筆賠付僅10秒到賬，最大單筆理賠金額達(dá)2451萬元；新華保險5000元以內(nèi)小額醫(yī)療險理賠申請至結(jié)案平均時效為0.43天，同比提升17%。中小保險機(jī)構(gòu)的表現(xiàn)同樣亮眼。國聯(lián)人壽2024年個人小額案件理賠獲賠率達(dá)100%，平均索賠周期0.28天；安聯(lián)人壽個險理賠時效為1.34天，小額理賠時效為0.33天；中銀三星人壽理賠結(jié)案率100%。

科技賦能成為提升理賠效率的關(guān)鍵因素。許多保險公司紛紛引入AI智能審核、自動理賠系統(tǒng)，大幅縮短理賠周期。例如，騰訊微保的“微信快賠”系統(tǒng)已覆蓋1.2萬家公立醫(yī)院，門診1日賠付達(dá)成率99%，住院2日賠付達(dá)成率95%，最快6秒到賬。泰康人壽的理賠系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)直聯(lián)，實(shí)現(xiàn)出院即賠付24.5萬人次；津貼險智能審核體系實(shí)現(xiàn)0秒審核、秒級到賬，最快結(jié)案支付僅用時6秒。

在政策方面，2024年11月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了《機(jī)動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范》和《人身保險理賠服務(wù)規(guī)范》兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。《人身保險理賠服務(wù)規(guī)范》細(xì)化了報(bào)案、索賠、理賠審核、結(jié)案支付、理賠查勘、重大突發(fā)事件處理及理賠糾紛多元解決方案等內(nèi)容。《機(jī)動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)則明確了車險理賠服務(wù)的術(shù)語和定義、基本服務(wù)要求、服務(wù)流程和投訴處理，以及接報(bào)案、查勘、定損、賠款支付等各環(huán)節(jié)的具體標(biāo)準(zhǔn)，為保險機(jī)構(gòu)開展車險理賠服務(wù)建立了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

中國保險行業(yè)協(xié)會有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布實(shí)施，將進(jìn)一步統(tǒng)一人身險理賠的服務(wù)流程和服務(wù)規(guī)范，填補(bǔ)保險行業(yè)車險理賠服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的空白，鼓勵保險機(jī)構(gòu)全面提升理賠管理水平，更好引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)人員開展理賠服務(wù)，為廣大保險消費(fèi)者提供更便捷、高效的理賠服務(wù)，充分保障保險消費(fèi)者合法權(quán)益。

醫(yī)療賠付增長快

2024年，各險種的理賠數(shù)據(jù)表現(xiàn)呈現(xiàn)明顯的分化趨勢。其中，醫(yī)療險理賠案件數(shù)量顯著增長，而重疾險仍然是賠付金額最高的險種。

人身險方面，在過去一年，醫(yī)療險賠付案件數(shù)同比增長超50%，成為理賠報(bào)告中的重要趨勢。以新華保險為例，其醫(yī)療理賠案件占比90.66%，理賠金額33.30億元，重疾理賠件數(shù)7.36萬件，理賠金額58.16億元，占賠付總額的49.52%。

綜合各家保險公司理賠報(bào)告可以看出，醫(yī)療險的理賠需求在各年齡段均有所增加，尤其是在兒童和老年群體中表現(xiàn)尤為突出。學(xué)齡兒童因呼吸道疾病導(dǎo)致的理賠案件數(shù)量顯著上升，而老年人則主要因心腦血管疾病出險。

在重疾險方面，惡性腫瘤占據(jù)賠付主因。重疾險的賠付主要集中在41歲至60歲人群，其中女性重疾理賠數(shù)量明顯高于男性，達(dá)到男性的2.37倍。惡性腫瘤仍是最主要的重疾理賠原因，占比接近90%。常見的高發(fā)疾病包括甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、子宮癌、急性心肌梗死等。

財(cái)險方面，2024年，車險仍然是財(cái)險行業(yè)的核心業(yè)務(wù)，占財(cái)產(chǎn)險總保費(fèi)的54%。由于新能源汽車保有量的快速增長，新能源車險的承保規(guī)模也在逐步擴(kuò)大，全年為3105萬輛新能源汽車提供了1409億元的風(fēng)險保障，提供風(fēng)險保障金額106萬億元，承保虧損57億元。保險業(yè)共承保車系2795個，其中賠付率超過100%的高賠付車系有137個。

對于新能源汽車賠付率高的現(xiàn)象，中國精算師協(xié)會和中國銀保信有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，主要有4個原因：一是維修成本高，因智能化程度高、維修體系封閉，導(dǎo)致零配件和工時費(fèi)用較高；二是出險率高，營運(yùn)車占比較大、車主年輕且駕齡短，提速快、噪聲小也增加了事故風(fēng)險；三是車險價格與使用性質(zhì)錯配，部分營運(yùn)車按家用車投保，保費(fèi)不足抬高賠付率；四是車險價格與風(fēng)險不匹配，新能源車型迭代快、數(shù)據(jù)積累不足，且定價調(diào)整空間受限，難以精準(zhǔn)反映風(fēng)險。

新能源車險如何提升理賠質(zhì)效、優(yōu)化費(fèi)率？中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠建議，保險公司要加強(qiáng)理賠服務(wù)管理，促進(jìn)健全透明、高效的理賠流程，推行“在線”定損理賠、預(yù)賠付等便捷措施。同時，完善理賠追蹤和投訴處理機(jī)制。優(yōu)化費(fèi)率監(jiān)管，強(qiáng)化車險“報(bào)行合一”制度?？茖W(xué)制定新能源車險自主定價系數(shù)和費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，避免過高或過低。

此外，一些小眾險種的理賠情況也逐步為消費(fèi)者所關(guān)注。近日，騰訊微保發(fā)布的2024年理賠服務(wù)年度報(bào)告顯示，在寵物險常見理賠疾病中，貓類前三名為皮膚病、泌尿系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，狗類則為消化系統(tǒng)疾病、皮膚病和眼科疾病。

服務(wù)質(zhì)量再升級

面對理賠支出的快速增長，未來保險行業(yè)需持續(xù)在產(chǎn)品優(yōu)化、科技賦能和服務(wù)升級等方面深化創(chuàng)新，確?？沙掷m(xù)發(fā)展，這已經(jīng)成為行業(yè)共識。例如，太保壽險理賠報(bào)告顯示，2024年全年有超過83萬件案件使用AI理賠審核決策；平安健康險AI智能輔助交單，理賠服務(wù)線上化率98.61%，在線交單一次通過率93.92%；構(gòu)建AI自核引擎對接醫(yī)療數(shù)據(jù)，理賠時效優(yōu)化26%。

不少公司在2024年提供了理賠預(yù)付服務(wù)。為減輕客戶經(jīng)濟(jì)壓力，平安人壽“智能預(yù)賠”服務(wù)可實(shí)現(xiàn)賠款提前給付，全年共完成賠付5萬件48億元。中國人壽壽險理賠預(yù)付服務(wù)為超5.8萬名客戶提前送去關(guān)愛。

盡管保險理賠服務(wù)從整體上有所提升，但“理賠難”的現(xiàn)象仍然存在。不少人對保險的第一印象是“投保容易，理賠難”，甚至認(rèn)為保險公司“能不賠就不賠，能少賠就少賠”。這種印象使得不少消費(fèi)者對保險望而卻步，甚至買了保險也擔(dān)心理賠時遭遇困難。

“一些理賠糾紛實(shí)際上源于消費(fèi)者對保險產(chǎn)品的誤解、合同條款的忽略以及投保時的信息不對稱?！贝笸ｋU服務(wù)副總裁鄭爽表示，許多消費(fèi)者在投保時，并未完全了解自己所購買的保險產(chǎn)品，導(dǎo)致出險時才發(fā)現(xiàn)保單的責(zé)任范圍并未涵蓋自己的情況。不同的保險產(chǎn)品有不同的保障范圍，消費(fèi)者如果不清楚保險的類別和保障內(nèi)容，就難以順利獲得理賠。

未如實(shí)告知也是導(dǎo)致拒賠的重要原因之一。在保險合同中，最大誠信原則是核心，投保人必須如實(shí)告知保險公司關(guān)于健康狀況、既往病史等相關(guān)信息。然而，一些消費(fèi)者在投保時，因保險代理人的誤導(dǎo)或自身僥幸心理，故意隱瞞既往病史或身體狀況，甚至直接勾選“全否”通過健康告知，這樣的情況在理賠時很可能被保險公司調(diào)查出，從而導(dǎo)致拒賠?！耙虼?，消費(fèi)者在投保時一定要仔細(xì)閱讀健康告知內(nèi)容，誠實(shí)回答保險公司詢問的所有問題，以免后續(xù)產(chǎn)生不必要的糾紛。”鄭爽表示。

“面對理賠難的問題，消費(fèi)者應(yīng)該采取更積極的措施來保障自身權(quán)益?！编嵥ㄗh，首先，在投保前要充分了解保險產(chǎn)品，明確保障范圍，避免因?yàn)椴涣私猱a(chǎn)品責(zé)任而產(chǎn)生誤解。其次，在投保過程中，應(yīng)認(rèn)真閱讀合同條款，特別是健康告知、免責(zé)條款和理賠條件，并確保所有信息如實(shí)填寫。最后，在出險后，應(yīng)及時報(bào)案，并按照保險公司的要求提交完整的理賠材料，以提高理賠效率。

專家表示，保險理賠難的現(xiàn)象并非單方面的責(zé)任，而是由多方面因素共同作用的結(jié)果。保險公司應(yīng)該進(jìn)一步優(yōu)化理賠流程，提高服務(wù)質(zhì)量。保險公司應(yīng)在銷售過程中加強(qiáng)消費(fèi)者教育，提供更清晰的保險產(chǎn)品說明，避免因信息不對稱導(dǎo)致的理賠糾紛。此外，理賠流程應(yīng)更加透明，減少繁瑣的材料要求，提高理賠效率，讓消費(fèi)者真正感受到保險的保障作用。

來源：中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)