保險理賠是保險合同履行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它直接關(guān)系到被保險人在遭受損失后能否得到及時、有效的經(jīng)濟補償。近日，多地惠民保相繼公布了2024年度或近年來總計的賠付率情況。有的地區(qū)賠付率高達(dá)100%，也有地區(qū)超過了100%。不僅如此，有地區(qū)的惠民保在一年中單人累計獲賠多達(dá)493次。

在業(yè)內(nèi)人士看來，當(dāng)前，惠民保產(chǎn)品不斷迭代升級，保障范圍逐漸擴大，理賠服務(wù)日益便捷。結(jié)合目前惠民保的賠付數(shù)據(jù)，可以看到惠民保起到了補充基本醫(yī)保的良好作用，降低了大眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。惠民保類產(chǎn)品適用于全年齡段人群，針對年齡較大、有異常體況的人群，更加友好。

保障作用凸顯

各地惠民保最新的賠付情況如何？多份最新理賠報告相繼出爐。

焦作市醫(yī)療保障局近期發(fā)布的信息顯示，回顧2023年度，“焦作惠民?！睔w集保費2291萬元，已全部用于賠款支出，年度賠付率高達(dá)100%。

2024年“樂山惠嘉保”理賠年報還公布了該款產(chǎn)品的分年齡段賠付率，其中，61—80歲賠付率最高，為46.26%。

另外，江蘇省政府網(wǎng)站2024年底發(fā)布的信息顯示，“鎮(zhèn)江惠民?！鄙暇€三年來，累計參保超164萬人次，截至目前，“鎮(zhèn)江惠民?！崩塾嬞r付金額超2億元，賠付率逐年上升，2023年賠付率高達(dá)111.8%。

有地區(qū)惠民保還公布了人均賠付次數(shù)。根據(jù)“重慶渝快?！?024年賠付總覽，該款產(chǎn)品年度累計賠付金額5.69億元，年度累計賠付件數(shù)100.05萬件。其中，賠付人次100.05萬人，賠付人數(shù)9.02萬人。在業(yè)內(nèi)人士看來，這或許意味著人均賠付次數(shù)約10次。

“惠州惠醫(yī)?！?024年累計獲賠人次34.7萬人，累計賠付金額2.59億元，平均每天賠付17.71萬元，單人累計獲賠多達(dá)493次。

在業(yè)內(nèi)人士看來，每人賠付10次以上和單人獲賠上百次這一數(shù)據(jù)的合理解釋應(yīng)是惠民保隨同社會醫(yī)療保險實時結(jié)算的結(jié)果。北京劭和明地律師事務(wù)所保險律師李超猜測，很多惠民保類產(chǎn)品，目前不需要直接申請理賠，和醫(yī)保結(jié)算捆綁，自動結(jié)算，所以可能只要投保了惠民保的人群，就醫(yī)結(jié)算時，不論是否超過免賠額，都會自動算作一次理賠申請。所以會導(dǎo)致次數(shù)較多，加之部分患者尤其是慢性病患者一年內(nèi)會多次就醫(yī)，因此可能會拉高人均賠付次數(shù)。

惠民保誕生的初衷是彌補基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用缺口。近年來，在全國各地迅速崛起，這一由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營、居民自愿參保的定制型補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，正逐步成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)。在首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中看來，整體而言，惠民保已經(jīng)成為我國社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分，補充社會醫(yī)療保險的不足，有效減輕民眾的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，其普惠性對于老年人和帶病體意義重大，使他們能夠在社會醫(yī)療保險之外能夠獲得重要保障。

李超也表示，結(jié)合目前惠民保的賠付數(shù)據(jù)，可以看到惠民保起到了補充基本醫(yī)保的良好作用，降低了老百姓醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

升級方向在哪

據(jù)了解，當(dāng)前，各地的惠民保也正在不斷迭代升級，如何提高參保用戶的獲得感、提高理賠便捷程度等成為多地惠民保的一大發(fā)力點。

如目前市面上已推出多項責(zé)任實現(xiàn)0免賠的惠民保；在保費不變的情況下，免賠額降低也成為一大方向。

李文中表示，從當(dāng)前惠民保的發(fā)展來看，一是，保險責(zé)任不斷升級，主要表現(xiàn)為降低免賠、拓寬保障人群和擴大保障的疾病和診療項目。二是，不斷提升和改善服務(wù)，主要表現(xiàn)為科技賦能理賠，提升理賠效率；增加癌癥篩查、健康測評等健康管理服務(wù)。三是，產(chǎn)品不斷創(chuàng)新與細(xì)分，主要表現(xiàn)為惠民保都提供了多個版本供投保人選擇；為特定人群設(shè)計專門的產(chǎn)品。四是，運行模式不斷優(yōu)化，參與的主體不斷增加，一些地方的惠民保開始吸引藥企、健康管理公司等其他主體參與，以提升運營效率。

需要關(guān)注的是，當(dāng)前惠民保具備的高投保率與高賠付率的準(zhǔn)公益性定位可能面臨死亡螺旋困境，對項目的穩(wěn)健運營及其可持續(xù)發(fā)展都將構(gòu)成不利影響。面對目前的挑戰(zhàn)，惠民保如何實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展，成為亟待破解的難題。“對于保險公司而言，要保障惠民保的可持續(xù)性，需要不斷優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新，特別是需要注意適當(dāng)對既往癥患者進(jìn)行區(qū)分，以減輕逆向選擇所帶來的影響；不斷改善服務(wù)，提升參保人群的消費體驗；利用科技手段降低運營成本和進(jìn)行風(fēng)險控制?！崩钗闹斜硎尽?/p>

對于惠民保下一步發(fā)展的空間，李超表示，一方面，惠民保根據(jù)自身賠付情況再適當(dāng)降低理賠門檻，提升保險責(zé)任；另一方面，很多惠民保產(chǎn)品在增加健康管理等增值服務(wù)內(nèi)容，將保險服務(wù)從單一的經(jīng)濟補償向綜合健康管理服務(wù)延伸。惠民保類產(chǎn)品往往通過互聯(lián)網(wǎng)直接銷售，保險公司未來可以進(jìn)一步提高綜合服務(wù)能力，在基本保障之外從增值服務(wù)的角度提升老百姓投保惠民保的獲得感。

惠民保進(jìn)一步落地生根，離不開大眾的廣泛參與，一般而言，各地惠民保采取一年一更新的策略，年年均有新款產(chǎn)品誕生。那么，消費者如何考慮是否續(xù)保？李文中表示，對于老年人和帶病體來說，配置惠民保是非常必要的。此外，由于惠民保的高免賠特征決定了其主要針對的是大病患者，能夠有效降低他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減輕由于患大病所帶來的家庭財務(wù)沖擊，因此其他健康人群，配置惠民保也具有重要意義。

李超認(rèn)為，惠民保適用于全年齡段人群，針對年齡較大、有異常體況的人群更加友好。因為高齡或有疾病史的人群，在投保其他常規(guī)商業(yè)保險時可能難度較大，而惠民保往往不限制年齡、不做健康告知審核，因此更加體現(xiàn)其普惠保險的特點，也建議這部分人群更積極給自己投?；菝癖ｎ愥t(yī)療險。

（來源：北京商報 ）