從2024年12月開始，作為華東某藥企負(fù)責(zé)創(chuàng)新產(chǎn)品市場準(zhǔn)入的員工，李倩頻繁參加與丙類藥品目錄有關(guān)的行業(yè)論壇、沙龍。她和同行們都很關(guān)心，丙類藥品目錄到底什么時候出臺、會以什么樣的形式出臺。

1月17日，在國家醫(yī)保局的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇明確表示，在藥品范圍上，丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。在使用范圍上，國家醫(yī)保局將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以使用丙類目錄。

丙類藥品目錄可以說是為解決創(chuàng)新藥的支付問題而設(shè)立的。一直以來，國家醫(yī)保談判被醫(yī)藥行業(yè)認(rèn)為是“靈魂砍價”，部分價格較高的創(chuàng)新藥無法談進(jìn)“?；尽钡尼t(yī)保。也正因?yàn)榇?，藥企們對丙類藥品目錄翹首以盼。

非強(qiáng)制性目錄

李倩主要的工作內(nèi)容跟其公司一款年治療費(fèi)用很高的藥品有關(guān)，按照國家醫(yī)保談判“（年治療費(fèi)用）超過50萬元不談，超過30萬元不進(jìn)”的潛在規(guī)則，這款藥品沒有機(jī)會進(jìn)入正式的國家醫(yī)保談判環(huán)節(jié)。

從2024年12月全國醫(yī)療保障工作會議明確提出“研究探索形成丙類藥品目錄”以來，李倩不停參加行業(yè)會議，出差拜訪相關(guān)專家，就是為了得到丙類藥品目錄的更多消息，好提前做相應(yīng)的準(zhǔn)備。

“醫(yī)保局把丙類藥品目錄這個研究任務(wù)分給了很多學(xué)者，很多家保險(xiǎn)公司也在各自研究?！崩钯话菰L的專家基本有一個共識，丙類目錄可能不是一個強(qiáng)制性目錄，而是一個指導(dǎo)性目錄，因?yàn)獒t(yī)保部門不是保險(xiǎn)公司的監(jiān)管單位，無法用行政力量強(qiáng)制保險(xiǎn)公司用自己的資金盤子去報(bào)銷創(chuàng)新藥，因而目錄的出臺更多是指導(dǎo)性意義層面的。

一家跨國藥企某業(yè)務(wù)部門的員工余小江主要負(fù)責(zé)對接跟商保相關(guān)的創(chuàng)新營銷項(xiàng)目，他1月中旬參加了一個行業(yè)會議，會議的主要內(nèi)容圍繞丙類藥品目錄展開，有30家藥企的準(zhǔn)入人員到場。這些企業(yè)包括了本土企業(yè)、跨國企業(yè)，相關(guān)企業(yè)有年治療費(fèi)用百萬元的CAR-T產(chǎn)品、罕見病產(chǎn)品等。

余小江的感受是，相比跨國企業(yè)，本土創(chuàng)新藥企更關(guān)注丙類藥品目錄，也更關(guān)注商保。因?yàn)楸就羷?chuàng)新藥企的商業(yè)化能力大部分還是剛剛搭建，在自費(fèi)市場沒有跨國企業(yè)做得好；另一方面，本土創(chuàng)新藥企的產(chǎn)品線也比較單一，如果自己判斷通過“國談”進(jìn)入醫(yī)保目錄的可能性不大，丙類藥品目錄的重要性就凸顯出來了。

以CAR-T產(chǎn)品為例，國內(nèi)第一款獲批上市的CAR-T產(chǎn)品是復(fù)星凱瑞旗下的阿基侖賽注射液，該產(chǎn)品在2021年6月獲批，而可申請參加國家醫(yī)保談判的創(chuàng)新產(chǎn)品的獲批時間通常是5年內(nèi)，從時間窗口期來看，這款產(chǎn)品可以參加談判的機(jī)會也不多了。類似的還有一些高值罕見病藥物。

“姓商還是姓社”

在李倩看來，國家醫(yī)保局來牽頭探索丙類藥品目錄很有意義。行業(yè)協(xié)會、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)等從幾年前就想做商保目錄，做了幾年也沒有做起來。而國家醫(yī)保局面臨的輿論壓力很大，每年醫(yī)保談判時，大家都會說CAR-T能不能進(jìn)、高值的罕見病藥物能不能進(jìn)，所以國家醫(yī)保局有動力去做這件事情。

接近國家醫(yī)保局人士此前在一場會議上表示，關(guān)于丙類目錄的制定，國家醫(yī)保局正在研究，但是到底怎么定、范圍定多少，還沒有完全定下來，爭取近期出臺征求意見稿。確定的是，丙類藥品目錄的總體定位是補(bǔ)基本醫(yī)保的空白和提升水平，不希望丙類目錄成為某些公司不想降價、賣高價的通道。

他舉了個例子，基本醫(yī)保目錄里已經(jīng)有3代TKI治療藥物，沒進(jìn)基本醫(yī)保目錄的TKI藥品如果不想降價，丙類目錄不會成為這樣的通道，因?yàn)檫@對于現(xiàn)有的降價進(jìn)入醫(yī)保目錄的企業(yè)不公平。

這位接近國家醫(yī)保局人士表示，基本醫(yī)?；鸨旧韷毫Ρ容^大，所以希望通過惠民保這個渠道支持醫(yī)保不能納入但臨床確實(shí)可能需要的藥械，但政府不會為惠民保的風(fēng)險(xiǎn)去買單，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要自己平衡責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?？梢栽谡呱辖o支持。

“現(xiàn)在征求意見稿還沒有出來，大家最關(guān)心的一個問題是，這個目錄最后到底是‘姓社’還是‘姓商’？”李倩說，如果醫(yī)保要出錢，那跟國家醫(yī)保談判談進(jìn)乙類目錄的區(qū)別是什么。如果醫(yī)保不出錢，保險(xiǎn)公司有多大的積極性，這些都有待檢驗(yàn)。

在一位長期研究商業(yè)健康險(xiǎn)的專家看來，丙類目錄以高年費(fèi)的創(chuàng)新藥為主，對于新引入的丙類目錄，醫(yī)保部門可以設(shè)計(jì)新的支付標(biāo)準(zhǔn)，可以是一個較低的支付比例，比如10%；也可以是一個較低的固定數(shù)額，比如在幾百元的范圍內(nèi)選擇一個較低的數(shù)額。這個支付標(biāo)準(zhǔn)可以始終不調(diào)，也可以根據(jù)量力而行的原則逐年上調(diào)，再根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算和結(jié)余情況決定上調(diào)幅度，這樣主動權(quán)始終保留在醫(yī)保部門手里。

在前述國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上，黃心宇表示，國家醫(yī)保局將采取多種激勵措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄藥品納入保障范圍。丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計(jì)劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版。工作程序擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序，但會發(fā)揮好市場主體的決定性作用，保險(xiǎn)公司充分參與。丙類目錄的商保結(jié)算價格由國家醫(yī)保局組織保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索更嚴(yán)格的價格保密措施。

此外，支持落地應(yīng)用上，國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策，對于丙類目錄藥品可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

前述接近國家醫(yī)保局人士表示，醫(yī)保可能給予的政策支持有：在銷售端，通過個人賬戶引導(dǎo)購買惠民保、共同發(fā)動參保、保費(fèi)同步征繳等；在管理端的控費(fèi)，比如將費(fèi)用一起納入基金監(jiān)管范圍，共同進(jìn)行基金監(jiān)管，同時推進(jìn)同步結(jié)算；在實(shí)操技術(shù)層面，醫(yī)保部門愿意向保險(xiǎn)公司分享醫(yī)保談判經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司把醫(yī)保談判這套技術(shù)學(xué)會之后，可以自發(fā)組織保險(xiǎn)聯(lián)盟跟企業(yè)進(jìn)行價格談判。

乙類還是丙類

黃心宇在上述會議上表示，由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品對接，必須留有一定的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、落地的時間，因此從2025年開始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時間會適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)從4月1日開始申報(bào)，爭取9月完成。為盡量減少對行業(yè)的影響，今年擬采取“預(yù)申報(bào)”的過渡措施，就是對4月初申報(bào)開始時尚未獲批、但預(yù)計(jì)5月底前能夠獲批的新藥，企業(yè)可進(jìn)行預(yù)申報(bào)，只要在5月底正式批準(zhǔn)，就能夠參加后續(xù)的專家評審環(huán)節(jié)。

在一位頭部創(chuàng)新藥企高管看來，這就意味著，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，也要經(jīng)歷同樣的藥經(jīng)測算、基金測算甚至是談判環(huán)節(jié)，可能在一開始申報(bào)的時候，企業(yè)自己就要明確是申報(bào)乙類目錄還是丙類目錄，

這位高管表示，對于藥企來說，在價格預(yù)期上能走國家醫(yī)保談判的還是會走，但是有一些價格太高的產(chǎn)品能去申請丙類目錄，也相當(dāng)于有了一個口子，對企業(yè)、對患者都有好處。

李倩的感受是，對于丙類目錄，藥企們都很急，因?yàn)樯陥?bào)的時間從預(yù)想中的7月提前到了4月，她的工作節(jié)奏一下加快，有非常多的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)資料要準(zhǔn)備。她希望征求意見稿盡快出臺，更針對性開展工作。

來源：經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)