金融監(jiān)管總局2025年監(jiān)管工作會議指出，2024年是金融監(jiān)管總局全面履職的第一個完整年度，保險業(yè)“報行合一”深入實施，保險業(yè)賠付超2.3萬億元。

保險理賠是保險的核心價值之一，也是保險公司對客戶的承諾和責(zé)任。一組組理賠數(shù)據(jù)，不僅直接反映了保險公司的服務(wù)成色，也是將服務(wù)民生落到實處的具體體現(xiàn)。隨著各大公司理賠年報相繼出爐，2024年保險業(yè)理賠服務(wù)亮點也愈發(fā)清晰。

獲賠率普遍處于高位

根據(jù)金融監(jiān)管總局最新披露的數(shù)據(jù)，2024年前11個月，保險業(yè)原保險保費收入5.36萬億元，同比增長6.2%；原保險賠付支出2.08萬億元，同比增長20.2%?？梢钥吹?，保險業(yè)保費收入穩(wěn)步增長的同時，賠付支出也在以更快的速度攀升。

具體來看，2024年，中國人壽賠付金額為各大險企之最，達(dá)603.9億元，平均每天賠付超1.6億元；賠付件數(shù)2488.5萬件，同比增長超12%。平安人壽、新華保險賠付金額分別為419.4億元、152億元。其他多數(shù)險企賠付金額未超百億元，如泰康人壽累計賠付95億元，陽光人壽累計賠付43.4億元。

與此同時，保險獲賠率和理賠時效持續(xù)走高。從已公布的數(shù)據(jù)看，2024年，保險獲賠率普遍在99%左右，如中國人壽獲賠率達(dá)99.7%，整體賠付時效壓縮至0.34天；平安人壽獲賠率為99.1%，最快一筆賠付時間僅10秒；新華保險5000元以內(nèi)的小額醫(yī)療險理賠申請至結(jié)案的平均時效為0.43天；泰康人壽2024年賠付最快一筆時效僅1秒，平均索賠支付時效為1.49天。

一些中小保險機(jī)構(gòu)表現(xiàn)亮眼，如農(nóng)銀人壽2024年案均索賠支付周期1.14天，整體結(jié)案率99.11%，整體獲賠率99.2%；中銀三星人壽理賠結(jié)案率100%，全年理賠獲賠率達(dá)99.46%。

值得關(guān)注的是，在獲賠率持續(xù)走高的背后，離不開科技的賦能。翻閱各家險企的理賠年報發(fā)現(xiàn)，智能化、自動化等關(guān)鍵詞在各家險企年報中頻頻出現(xiàn)，科技的支持使理賠流程更優(yōu)、手續(xù)更簡、時間更短。例如，新華保險理賠報告提到，2024年度，該公司線上理賠申請占比達(dá)96.76%；AI理算引擎以秒級審核速度，推動52.77%案件自動結(jié)案。泰康人壽理賠系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)結(jié)算直聯(lián)直通，實現(xiàn)出院即賠付24.5萬人次；津貼險智能審核體系實現(xiàn)即時審核、秒級到賬，結(jié)案支付6秒；五大理賠模型替代人工審核，醫(yī)療險自動審核率達(dá)67%。

醫(yī)療險賠付案件占比提高

從2024年險企的賠付案件結(jié)構(gòu)和賠付金額占比看，重疾險產(chǎn)品賠付金額依然占據(jù)大頭，醫(yī)療險產(chǎn)品賠付案件占比明顯提高。

具體來看，2024年，新華保險醫(yī)療理賠件數(shù)101.52萬件，占賠付總件數(shù)的90.66%，理賠金額33.30億元；重疾理賠件數(shù)7.36萬件，理賠金額58.16億元，占賠付總額的49.52%。陽光人壽醫(yī)療理賠案件占比84.7%，重疾理賠案件占比12.1%；醫(yī)療理賠金額占比16.2%，重疾理賠金額占比60.1%。平安人壽的醫(yī)療理賠案件占比約92.8%，重疾理賠案件占比4.9%；醫(yī)療理賠金額占比30.5%，重疾理賠金額占比49.4%。

中國人壽壽險理賠報告顯示，近5年來，醫(yī)療類賠案件數(shù)逐年上漲，2024年相較5年前已增長超50%，各年齡段醫(yī)療險理賠均有所上升。對此，有業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，醫(yī)療費用上漲、健康意識提高、保險產(chǎn)品普及以及疾病譜變化等因素，都導(dǎo)致醫(yī)療險賠付案件數(shù)的快速上漲。

從重疾險出險情況來看，中宏保險表示，41歲至60歲的年齡段是重疾理賠的主要階段，女性的重疾理賠量明顯高于男性，是男性的2.37倍。其中，惡性腫瘤在各類重疾賠付案件數(shù)量中占據(jù)首位，接近九成。

富德生命人壽在理賠服務(wù)報告中提出，惡性腫瘤是重疾理賠的首要病因，占比為72.7%。其中，男性高發(fā)疾病前五位為急性心肌梗死、肺癌、甲狀腺癌、腦中風(fēng)后遺癥、腸癌；女性高發(fā)疾病前五位為甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、子宮癌、急性心肌梗死。

業(yè)內(nèi)人士表示，雖然社保、惠民保、百萬醫(yī)療險等保險的覆蓋面已經(jīng)很廣，但是在重疾診療方面，自費藥物等額外花銷仍然是一個很大的負(fù)擔(dān)，建議在保費預(yù)算范圍內(nèi)，將重疾保額買到年收入的5倍以上，再盡量保障更長期限。

專家提示，相對于重疾險賠付，在癌癥早期及時發(fā)現(xiàn)更加重要。每個人都是自己健康的第一責(zé)任人，降低自己的患病風(fēng)險并在病后迅速找到有效的解決方案都十分重要。

來源：金融時報