“北京普惠健康?！表?xiàng)目組信息顯示，隨著參保期將于12月31日截止，有關(guān)理賠報銷的話題更加受到市民關(guān)注。針對參保人普遍關(guān)注的報銷理賠等問題，“北京普惠健康?！表?xiàng)目組通過對案例詳解總結(jié)出了三大理賠關(guān)鍵點(diǎn)。

參保人賴女士（75歲）因膽管癌住院治療，花費(fèi)總醫(yī)療費(fèi)用434602.4元，醫(yī)保報銷238257.27元后，需個人負(fù)擔(dān)的總費(fèi)用196345.13元，其中，自費(fèi)金額87964.51元，自付金額108380.62元。

經(jīng)審核，賴女士以健康人群身份參?！氨本┢栈萁】当！?，自費(fèi)責(zé)任免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費(fèi)責(zé)任賠付51075.16元；自付責(zé)任免賠額30404元，賠付比例80%，自付責(zé)任賠付62381.30元?！氨本┢栈萁】当！焙嫌?jì)賠付113456.46元。

賴女士僅是眾多理賠案件中的受益人之一，“北京普惠健康?！弊陨暇€以來，截至11月底，累計(jì)受理理賠案件超29.6萬件，單筆最高賠付金額69.29萬元，最大賠付年齡107歲，最小賠付年齡4個月。

通過案例可以看出來，參保人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，超過“北京普惠健康?！蹦昝赓r額的費(fèi)用，按約定比例報銷?！氨本┢栈萁】当！表?xiàng)目組提示，在理賠時，有三個關(guān)鍵點(diǎn)需要注意。

一是，“北京普惠健康?！备采w三大保障，各項(xiàng)保障有不同的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

二是，如參保人是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，或是北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門管理的特定人群，又或是擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，在理賠時，需先經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過“北京普惠健康保”公眾號申請理賠，異地就醫(yī)，需先辦理異地就醫(yī)備案，也需要基本醫(yī)保先行結(jié)算。如果參保人為中央公費(fèi)醫(yī)療，在理賠時，需要經(jīng)過本單位先行報銷后，免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柧€上申請理賠。

三是，北京普惠健康保分設(shè)醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任、醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任和特藥責(zé)任共三項(xiàng)保障，各項(xiàng)保障責(zé)任的免賠額均不是單次免賠額，而是年免賠額，在單個保單年度內(nèi)，每項(xiàng)保障責(zé)任年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)到免賠額之后，只扣除一次免賠額，不限理賠次數(shù)，直至單個保險責(zé)任達(dá)到理賠金額上限。

值得注意的是，在項(xiàng)目運(yùn)營至今已處理的全部賠案中，有近80%的被保人均通過“北京普惠健康?！笨熨r方式獲得理賠。對使用北京醫(yī)保結(jié)算后，自付或者自費(fèi)費(fèi)用在普惠保的保障責(zé)任范圍內(nèi)且達(dá)到對應(yīng)責(zé)任起付線的北京醫(yī)保參保人，會主動發(fā)短信或打電話提醒其理賠。

項(xiàng)目組提示，還未參保的市民可以關(guān)注官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柧€上投保；還可在支付寶搜“北京普惠健康?！边M(jìn)行投保；亦可通過“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康?！蓖侗?；還可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司及在京銀行分支機(jī)構(gòu)的專業(yè)工作人員咨詢投保。

（稿件來源：中證網(wǎng)）