“多層次保障體系背后的邏輯在于，醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)整體的過程，每一個(gè)個(gè)體都沒有辦法對其進(jìn)行切割，只使用基本的醫(yī)療。加之基本醫(yī)?！；尽墓δ芏ㄎ粵Q定了其保障水平，這就需要有一個(gè)拼盤式的多層次保障體系，必須發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)參與重特大疾病保障的作用?！痹诮照匍_的第七屆中國多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新論壇上，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障和護(hù)理保障研究室主任王宗凡如是說。

今年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出促進(jìn)完善多層次醫(yī)療保障體系。在發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)方面，要推動商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍。

有統(tǒng)計(jì)顯示，我國商業(yè)健康險(xiǎn)支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重僅約5%，遠(yuǎn)低于全球22%的平均水平。近年來，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展更是進(jìn)入了瓶頸期。2023年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，而根據(jù)官方既定目標(biāo)，到2025年，商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模力爭超過2萬億元。

與此同時(shí)，具有一定普惠性質(zhì)的商業(yè)健康險(xiǎn)“惠民?！保跓岢蓖巳ズ箫@得有些后繼乏力。續(xù)保率連年走低、部分項(xiàng)目的賠付率快速上升、大保司退出等問題正考驗(yàn)其發(fā)展的可持續(xù)性。

“惠民?！笔欠駮萑搿八劳雎菪?？商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保之間的銜接與協(xié)同，還有哪些短板？在支持創(chuàng)新藥發(fā)展中，基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)該各自發(fā)揮怎樣的角色？這些問題的答案，事關(guān)醫(yī)保保障體系的效率和公平性，也深刻影響著醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)。

醫(yī)療保障是難以拆解的

2024年“國談”在即，四款CAR-T藥物、多款抗體偶聯(lián)藥物（ADC）和雙抗藥物，以及約40款罕見病用藥通過形式審查名單。其中，部分新藥于今年上半年剛剛獲批上市。

隨著越來越多高價(jià)高值藥品在上市與“納?！敝g的時(shí)間間隔縮短，一些業(yè)界人士提出擔(dān)憂：基本醫(yī)保需要在“基于價(jià)值戰(zhàn)略性購買”和“保障基金可持續(xù)”之間作出平衡，創(chuàng)新藥仍需經(jīng)歷大幅降價(jià)才能進(jìn)入醫(yī)保。近5年，談判藥品價(jià)格平均降幅達(dá)到60%。由此，部分創(chuàng)新藥品價(jià)格背離市場價(jià)值，企業(yè)盈利預(yù)期減弱，甚至難以實(shí)現(xiàn)研發(fā)成本回報(bào)。

隨著新藥研發(fā)、上市速度加快，如果沒有一個(gè)成熟的多元支付體系作為支撐，醫(yī)藥創(chuàng)新的動力及可持續(xù)性勢必會受到?jīng)_擊，患者及時(shí)獲得創(chuàng)新治療的機(jī)會也會遭遇阻礙。

王宗凡認(rèn)為，目前，基本醫(yī)保已經(jīng)發(fā)展得比較好，最大的保障短板就是重大疾病保障。

“談?wù)擆B(yǎng)老保障時(shí)，你會發(fā)現(xiàn)它是可以拆解的：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)可以解決基本生活問題，在此基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行補(bǔ)充保障性疊加。但醫(yī)療行為是無法分級的，一方面，醫(yī)療保障是難以拆解的，你不能指定一個(gè)患者只使用基本醫(yī)療，只吃某種藥，只去哪一層級醫(yī)院看??；另一方面，如果罹患某個(gè)重特大疾病，患者不得不用上不在基本醫(yī)療之內(nèi)、非常昂貴的藥?；谏鲜霰尘?，解決患者負(fù)擔(dān)，必須要有一個(gè)組合式的解決方案?！蓖踝诜舱f。

如何形成“組合式解決方案”？中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會黨委委員、秘書長商敬國表示，一個(gè)有韌性、有彈性，受經(jīng)濟(jì)波動影響小的醫(yī)療保障制度，商保的參與必不可少。商業(yè)健康險(xiǎn)和基本醫(yī)保之間，應(yīng)該維持一個(gè)互補(bǔ)互助、相互成就的關(guān)系。“解決基本醫(yī)保不能解決的問題”才是商保的價(jià)值所在。

而在王宗凡看來，對于昂貴的藥品，無論是在（基本醫(yī)保）政策范圍內(nèi)還是范圍外，具有相對普惠性質(zhì)的惠民保都是一個(gè)很好的補(bǔ)充渠道。它不會是曇花一現(xiàn)的存在。

惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)及特藥險(xiǎn)是對創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)較大的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)。目前，惠民保和百萬醫(yī)療險(xiǎn)均突破了醫(yī)保目錄限制，且部分設(shè)置（高值）自費(fèi)藥品責(zé)任，兩者都實(shí)現(xiàn)了對創(chuàng)新藥的直接支付。

數(shù)據(jù)顯示，截至2023年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任。國內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥是惠民保目錄的核心藥品。2023年，惠民保目錄中包含246款內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。自2021年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3年間超過50%的惠民保產(chǎn)品納入罕見病用藥。

盡管部分惠民保產(chǎn)品因“賠付率低”，讓參保人沒有獲得感，但在浙江省醫(yī)療保障研究會副會長、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委員會主任王平洋看來，惠民保不能完全與低賠付率劃等號?！疤貏e是對于基本醫(yī)保目錄外的創(chuàng)新藥，惠民保提供了一條重要的支付通道?！?/p>

王平洋認(rèn)為，惠民保產(chǎn)品的平均賠付率低，這背后是因?yàn)椤懊娣劬瓦@么多，你把它拉長，自然就細(xì)了”。以浙江為例，惠民保維持在人均理賠金額5000元左右，最為穩(wěn)妥。但同時(shí)，困難人群通過財(cái)政買單，賠付率會明顯更高。一些沒有進(jìn)入“國談”目錄的高值創(chuàng)新藥，比如默沙東的K藥，通過納入惠民保特藥目錄，也能得到較好的賠付。

院外自費(fèi)藥覆蓋有限

盡管業(yè)界對商業(yè)健康險(xiǎn)寄予厚望，但目前其對于創(chuàng)新藥發(fā)展的支持作用，還遠(yuǎn)沒有達(dá)到業(yè)界預(yù)期。

2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元。一份由波士頓咨詢、中再壽險(xiǎn)及鎂信健康等今年發(fā)布的白皮書顯示，2023年，商業(yè)健康險(xiǎn)對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元（惠民保的支付貢獻(xiàn)約21%，醫(yī)療險(xiǎn)的支付貢獻(xiàn)約30%），約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的5.3%。

與此同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)的保障目前主要聚焦于院內(nèi)責(zé)任，尤其是住院責(zé)任，特藥賠付金額占比少。無論是門診，還是院外自費(fèi)藥的保障，仍存在較大“空白”。

“目前，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了相當(dāng)比例的住院費(fèi)用。我認(rèn)為，未來商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)該在門診用藥保障上，發(fā)揮更大作用?！盉MS中國價(jià)值準(zhǔn)入及政府事務(wù)部創(chuàng)新支付和準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人郭俊說。

根據(jù)前述白皮書的測算結(jié)果，針對腫瘤創(chuàng)新藥，商保支付占比從2019年的6%上升至約9% ，展現(xiàn)了較強(qiáng)的支持力度。而針對非腫瘤創(chuàng)新藥，近年來部分產(chǎn)品通過調(diào)低院內(nèi)責(zé)任免賠額來提高獲賠率，非腫瘤創(chuàng)新藥一定程度上也有所受益。但由于院外自費(fèi)特藥責(zé)任中對非腫瘤創(chuàng)新藥的整體納入較為有限，因此非腫瘤藥品的商保整體賠付較低。

“在很多商保的產(chǎn)品中，自費(fèi)產(chǎn)品的目錄更多聚焦于腫瘤產(chǎn)品，有些地方（惠民保）同時(shí)會考慮一些罕見病用藥?！痹俣︶t(yī)藥副總監(jiān)、創(chuàng)新準(zhǔn)入及DTP業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)人朱瑋表示，腫瘤藥和罕見病用藥是創(chuàng)新藥的重要子集，但并不是全部。近年來，內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科等治療領(lǐng)域也涌現(xiàn)出很多新藥和新療法，但這一類新藥在“國談”前，往往沒有機(jī)會獲得任何支付保障。未來，商保應(yīng)該覆蓋更多非腫瘤領(lǐng)域的創(chuàng)新療法和創(chuàng)新技術(shù)。

他同時(shí)提到，對于商保，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)最多的問題在于，進(jìn)到商保目錄中的藥品大都屬于純自費(fèi)，其銷售渠道更多的是在院外的藥房。但院外藥房的處方流程面臨很多的挑戰(zhàn)。

數(shù)據(jù)顯示，2022年度以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)約1%~2%的賠付金額用于院外特藥責(zé)任。

商涌科技創(chuàng)始人、CEO邢靜對第一財(cái)經(jīng)介紹說，“百萬醫(yī)療”是商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋率比較大的產(chǎn)品。其責(zé)任主要覆蓋二級以上公立醫(yī)院院內(nèi)必要且必需的費(fèi)用，保額在200萬~400萬左右，并且包含客戶住院前30天以及出院后30天的門急診費(fèi)用。

“保額很高，覆蓋很全面，但需要是醫(yī)院內(nèi)部合理且必需的費(fèi)用?！毙响o說，如果藥品進(jìn)不了醫(yī)保目錄，就無法開具醫(yī)院發(fā)票，就不屬于醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，不在保險(xiǎn)覆蓋條款內(nèi)，而新藥或者自費(fèi)藥進(jìn)入醫(yī)院的難度就很大。

“保司往往缺少動力在院外場景中承擔(dān)擴(kuò)展責(zé)任?！币幻ｋU(xiǎn)業(yè)界人士透露。

該保險(xiǎn)業(yè)界人士進(jìn)一步表示，目前，公立和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院存在比較嚴(yán)格的自費(fèi)藥品使用比例考核。即便是自費(fèi)藥通過“臨采”進(jìn)院，由于藥品使用算作院方成本，在住院場景中，醫(yī)院會盡可能地使用基本醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，以免影響下一年醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)支付總額。如此種種，都影響商保支付。

惠民保也存在類似問題。據(jù)中再壽險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，2022年不同惠民保項(xiàng)目中僅約3%~10%的賠付金額用于院外特藥責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商保公司存在諸多合作機(jī)制的缺失，這可能影響創(chuàng)新藥實(shí)際的充分使用和商保賠付。“因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供方參與商業(yè)健康險(xiǎn)的規(guī)范性渠道和機(jī)制，推動商保與專業(yè)醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)的深度融合，這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與保險(xiǎn)服務(wù)的無縫銜接，真正為老百姓提供保障有效的商業(yè)健康險(xiǎn)?！辨V信健康副總裁曾春陽對第一財(cái)經(jīng)表示。

此外，目前商業(yè)健康險(xiǎn)的理賠以事后理賠為主，保險(xiǎn)公司在患者就醫(yī)用藥過程中基本不參與，這一定程度上也影響了根據(jù)患者的商業(yè)保險(xiǎn)情況進(jìn)行治療路徑和方式的選擇決策。

“由于商業(yè)保險(xiǎn)大多數(shù)屬于事后理賠的模式，在院中治療階段，大額的藥品及治療費(fèi)用依然考驗(yàn)著患者的支付能力。我們提供醫(yī)療墊付服務(wù)，以期將保單的理賠能力轉(zhuǎn)化為患者在院中就醫(yī)的支付能力，能賠就能墊?！毙响o說，這樣的墊付創(chuàng)新做法，能夠一定程度上解決醫(yī)院對現(xiàn)金流的顧慮。但商保支付的醫(yī)療費(fèi)用，包含住院押金墊付和出院理賠結(jié)算兩部分，仍計(jì)算在自費(fèi)部分，納入醫(yī)院的自費(fèi)比考核，但實(shí)際這部分費(fèi)用不由個(gè)人承擔(dān)，應(yīng)該單列，目前沒有政策支持。

最核心問題在于籌資

“巧婦難為無米之炊?！庇袠I(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，盡管商業(yè)健康險(xiǎn)對于創(chuàng)新藥的覆蓋正不斷擴(kuò)面，但在賠付決定金額和滲透率上，目前僅對少數(shù)治療費(fèi)用高昂、可及性低的創(chuàng)新藥起到中流砥柱的作用。究其根本，還是因?yàn)橘Y金池不夠大。

“包括惠民保在內(nèi)，商業(yè)健康險(xiǎn)最核心的問題不是支付，而是籌資。”太平洋健康險(xiǎn)戰(zhàn)略項(xiàng)目產(chǎn)品負(fù)責(zé)人王校復(fù)說。

在他看來，惠民保是目前多方接受的多層次保障體系中一個(gè)社商融合的重要平臺，目前這個(gè)平臺面臨的巨大挑戰(zhàn)是如何做大市場份額?！叭绻案夂苄∫粔K，怎么分呢？”

2020年，原中國銀保監(jiān)會聯(lián)合國家發(fā)改委、衛(wèi)健委等其他12部委共同發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》提出，到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場規(guī)模力爭超過2萬億元。

根據(jù)國家金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)，2023年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，為9035億元。同時(shí)，自2021年后，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入增速連續(xù)三年低于5%，并顯著低于壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的增長水平。

在商業(yè)健康險(xiǎn)中，惠民保是少有覆蓋“帶病體”的險(xiǎn)種。尤其是當(dāng)?shù)胤酱銮鍐握哒{(diào)整后，惠民保在罕見病等重特大疾病治療中承擔(dān)了更多政策性兜底的角色。

在惠民保聚焦“保大病”、實(shí)現(xiàn)對高值創(chuàng)新藥的廣覆蓋，體現(xiàn)了該險(xiǎn)種對基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充的同時(shí)，近年來惠民保賠付率不斷攀升，但未出險(xiǎn)的健康體則可能因?yàn)椤皼]有獲得感”而“脫落”。隨著項(xiàng)目運(yùn)營的風(fēng)險(xiǎn)有所增大，惠民保對于重特大疾病和高值創(chuàng)新產(chǎn)品的保障能力也將最終被削弱。

王校復(fù)舉例說，以PD-1為代表的抗腫瘤藥物進(jìn)入惠民保之后，銷路不錯(cuò)，這一度讓創(chuàng)新藥企倍感振奮。但同時(shí)也要看到，惠民保的空間太小了。如果未來納入更多CAR-T、K藥和治療阿爾茲海默癥的新藥，它的空間還會更小。

截至2023年11月15日，284款惠民保產(chǎn)品中，73款產(chǎn)品停止運(yùn)行，占比約為25.70%。近三成產(chǎn)品停運(yùn)，再度引起業(yè)界對惠民?！爸毁r不賺”，甚至?xí)萑搿八劳雎菪钡膿?dān)憂。

“死亡螺旋”是指商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營過程中，健康體不斷退出，費(fèi)率提升，進(jìn)而導(dǎo)致次健康體退出，最終導(dǎo)致保障失敗的惡性循環(huán)。

王平洋認(rèn)為，“惠民保并沒有完全進(jìn)入‘死亡螺旋’。”如果仔細(xì)分析已停運(yùn)的73款惠民保產(chǎn)品可以發(fā)現(xiàn)，它們中的大多數(shù)都是在省級統(tǒng)籌背景下走向整合。

以安徽為例，復(fù)旦大學(xué)中國保險(xiǎn)與社會安全研究中心教授許閑團(tuán)隊(duì)近期發(fā)布的研究也顯示，安徽省自2020年開始共推出10款惠民保產(chǎn)品，在2024年度所有產(chǎn)品都并入省級統(tǒng)籌的“安徽惠民?！?，導(dǎo)致整體停售率達(dá)到90%。

但王平洋同時(shí)提出，不可否認(rèn)的是，惠民保發(fā)展確實(shí)放緩了。從浙江的情況來看，運(yùn)營惠民保的保司均面臨很高的綜合成本。目前，當(dāng)?shù)?8%~99%左右的惠民保產(chǎn)品屬于盈虧持平狀態(tài)。也就是說，這些產(chǎn)品幾乎都沒有實(shí)現(xiàn)盈利。

根據(jù)王平洋介紹，浙江在做“十四五”規(guī)劃時(shí)，提出一個(gè)要求，即商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用需占到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用支出的10%，其中，惠民保在商業(yè)健康保險(xiǎn)中的占比達(dá)到7%~8%左右的水平?！皬娜珖鴣砜矗@個(gè)占比我們是最高的，但總體來說，它還不夠高。”

有業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，目前惠民保的國家頂層設(shè)計(jì)尚未完成，它是按照商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作還是承擔(dān)更多政策性功能，存在地區(qū)差異。在此背景下，部分政府參與度較深地區(qū)制定了高賠付率指標(biāo)，這可能會影響產(chǎn)品拓展保障責(zé)任和服務(wù)范圍的空間。

“要想惠民保發(fā)揮保障效用，就需要在籌資方式上不斷創(chuàng)新突破：對不同潛在參保人群按保障需求進(jìn)行分層籌資，吸引更多年輕人、有支付能力的人。對有既往癥的人不但要提供保障，更要提供健康管理服務(wù)和就醫(yī)引導(dǎo)?！蓖跣?fù)說。

（來源：第一財(cái)經(jīng)）