“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”合作亂象再迎強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)監(jiān)管。7月25日從相關(guān)渠道獲悉，金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司近期在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過(guò)程中，通過(guò)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼、促銷(xiāo)藥品并獲得銷(xiāo)售提成的通道方。

為此，金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司決定開(kāi)展財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作。從相關(guān)渠道獲悉，自查范圍為各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開(kāi)展的相關(guān)業(yè)務(wù)。各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)于8月底之前完成內(nèi)部自查自糾工作。

“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”探索頻現(xiàn)偽創(chuàng)新

近年，保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新從支付端向服務(wù)端延伸，“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的閉環(huán)模式成為部分險(xiǎn)企的重要探索方向。此次監(jiān)管部門(mén)要求重點(diǎn)排查的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，便為險(xiǎn)企“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”探索中出現(xiàn)的偽創(chuàng)新業(yè)務(wù)，主要為業(yè)內(nèi)所俗稱(chēng)的“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)。

業(yè)內(nèi)人士表示，“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)的運(yùn)行模式為，財(cái)險(xiǎn)公司通過(guò)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司等第三方機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品承擔(dān)已確診客戶(hù)發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出。即一些已患病的患者用藥前可先買(mǎi)保險(xiǎn)，再通過(guò)保險(xiǎn)理賠“拿藥”或“打折”。

中國(guó)社科院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠表示，保險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)管理的一種基本工具，是基于不確定的風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)。保險(xiǎn)產(chǎn)品所承保風(fēng)險(xiǎn)是否發(fā)生、損害程度多大、發(fā)生時(shí)間等具有不確定性。保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)值正是可以分散這種不確定的風(fēng)險(xiǎn)。上述“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)所承保的患者已患病，買(mǎi)藥是確定的風(fēng)險(xiǎn)，基于此設(shè)計(jì)的產(chǎn)品不符合保險(xiǎn)原理，不應(yīng)稱(chēng)之為保險(xiǎn)產(chǎn)品。

“一些財(cái)險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營(yíng)造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開(kāi)支不同、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來(lái)符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽?！苯鹑诒O(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司表示。

限期自查 監(jiān)管部門(mén)多次出手規(guī)范

監(jiān)管部門(mén)曾定性“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)，稱(chēng)該模式異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件。業(yè)內(nèi)人士表示，保險(xiǎn)公司在開(kāi)展這類(lèi)業(yè)務(wù)過(guò)程中不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中表示，這種模式脫離了保險(xiǎn)產(chǎn)品為客戶(hù)提供風(fēng)險(xiǎn)保障的基本屬性，影響民眾對(duì)保險(xiǎn)的正確認(rèn)知，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

監(jiān)管部門(mén)曾對(duì)“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)多次出手。早在2022年8月，原銀保監(jiān)會(huì)就發(fā)文叫停了“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)，明確財(cái)險(xiǎn)公司不得開(kāi)展任何類(lèi)似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)；2023年，監(jiān)管部門(mén)更是連發(fā)3文，規(guī)范財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中產(chǎn)品設(shè)計(jì)不審慎、銷(xiāo)售管理薄弱、客戶(hù)服務(wù)不到位等問(wèn)題。

從業(yè)內(nèi)了解到，雖然監(jiān)管部門(mén)已三令五申，但仍有個(gè)別保險(xiǎn)公司通過(guò)包裝產(chǎn)品設(shè)計(jì)形態(tài)，可以規(guī)避監(jiān)管違規(guī)開(kāi)展業(yè)務(wù)。近期，此類(lèi)業(yè)務(wù)又有抬頭態(tài)勢(shì)。

金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司要求財(cái)險(xiǎn)公司在8月底之前完成自查自糾，自查內(nèi)容包括是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險(xiǎn)公司無(wú)法控制風(fēng)險(xiǎn)；是否存在通過(guò)人為調(diào)整理賠等方式營(yíng)造符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司表示，財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)由分管健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人牽頭、相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實(shí)等工作，切實(shí)做到自查不走過(guò)場(chǎng)、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。

（來(lái)源：上海證券報(bào)）