“保險+醫(yī)藥”合作亂象再迎強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)監(jiān)管。7月25日從相關(guān)渠道獲悉，金融監(jiān)管總局財險司近期在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

為此，金融監(jiān)管總局財險司決定開展財險領(lǐng)域短期健康險業(yè)務(wù)自查工作。從相關(guān)渠道獲悉，自查范圍為各財產(chǎn)保險公司經(jīng)營的短期健康險業(yè)務(wù)，重點是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。各財險公司應(yīng)于8月底之前完成內(nèi)部自查自糾工作。

“醫(yī)+藥+險”探索頻現(xiàn)偽創(chuàng)新

近年，保險產(chǎn)品創(chuàng)新從支付端向服務(wù)端延伸，“醫(yī)+藥+險”的閉環(huán)模式成為部分險企的重要探索方向。此次監(jiān)管部門要求重點排查的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，便為險企“醫(yī)+藥+險”探索中出現(xiàn)的偽創(chuàng)新業(yè)務(wù)，主要為業(yè)內(nèi)所俗稱的“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)。

業(yè)內(nèi)人士表示，“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)的運行模式為，財險公司通過與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司等第三方機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險產(chǎn)品承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出。即一些已患病的患者用藥前可先買保險，再通過保險理賠“拿藥”或“打折”。

中國社科院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠表示，保險作為風(fēng)險管理的一種基本工具，是基于不確定的風(fēng)險而設(shè)計。保險產(chǎn)品所承保風(fēng)險是否發(fā)生、損害程度多大、發(fā)生時間等具有不確定性。保險產(chǎn)品的價值正是可以分散這種不確定的風(fēng)險。上述“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)所承保的患者已患病，買藥是確定的風(fēng)險，基于此設(shè)計的產(chǎn)品不符合保險原理，不應(yīng)稱之為保險產(chǎn)品。

“一些財險公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽?！苯鹑诒O(jiān)管總局財險司表示。

限期自查 監(jiān)管部門多次出手規(guī)范

監(jiān)管部門曾定性“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)，稱該模式異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件。業(yè)內(nèi)人士表示，保險公司在開展這類業(yè)務(wù)過程中不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中表示，這種模式脫離了保險產(chǎn)品為客戶提供風(fēng)險保障的基本屬性，影響民眾對保險的正確認(rèn)知，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

監(jiān)管部門曾對“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)多次出手。早在2022年8月，原銀保監(jiān)會就發(fā)文叫停了“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)，明確財險公司不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)；2023年，監(jiān)管部門更是連發(fā)3文，規(guī)范財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中產(chǎn)品設(shè)計不審慎、銷售管理薄弱、客戶服務(wù)不到位等問題。

從業(yè)內(nèi)了解到，雖然監(jiān)管部門已三令五申，但仍有個別保險公司通過包裝產(chǎn)品設(shè)計形態(tài)，可以規(guī)避監(jiān)管違規(guī)開展業(yè)務(wù)。近期，此類業(yè)務(wù)又有抬頭態(tài)勢。

金融監(jiān)管總局財險司要求財險公司在8月底之前完成自查自糾，自查內(nèi)容包括是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風(fēng)險；是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

金融監(jiān)管總局財險司表示，財險機(jī)構(gòu)應(yīng)由分管健康險業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人牽頭、相關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實等工作，切實做到自查不走過場、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。

（來源：上海證券報）