“普惠保險旨在為廣大人民群眾提供廣泛、可及且負(fù)擔(dān)得起的保險保障。在國家大力推進(jìn)普惠保險高質(zhì)量發(fā)展的當(dāng)下，山東濟(jì)寧保險機(jī)構(gòu)承接了全市職工和居民的長期護(hù)理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，這對滿足濟(jì)寧城鄉(xiāng)居民多樣化的風(fēng)險保障需求是一件長遠(yuǎn)有益的事情?！睗?jì)寧金融監(jiān)管分局黨委書記、局長、二級巡視員趙文和說。他認(rèn)為，對于因年老、疾病或傷殘而喪失日常生活自理能力的人員，長期護(hù)理保險作為一種為他們提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)恼咝员ｋU，符合普惠保險惠及大眾、保障廣泛的特點(diǎn)，保險機(jī)構(gòu)有責(zé)任、有能力協(xié)助政府把這個惠及民生的項目做好。

感受政策溫暖

今年2月，人保財險濟(jì)寧市分公司獲得長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦資格，立即組建長護(hù)險服務(wù)團(tuán)隊，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)街區(qū)宣傳推廣。在微山縣張樓鎮(zhèn)水圍子村，他們發(fā)現(xiàn)36歲的白雪被常年鎖在家中，她出生8個月就因高燒而腦癱。服務(wù)團(tuán)隊當(dāng)即與村委會協(xié)商，為白雪辦理居民長護(hù)險申請，得到醫(yī)保部門核準(zhǔn)后，將白雪送到能提供專護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)——微山仁泰醫(yī)院。

像白雪這樣的失能人員，在濟(jì)寧農(nóng)村并不鮮見。“因年老、患病或意外傷害導(dǎo)致失能的人員，是需要照護(hù)的群體，也是做好普惠保險的重要突破方向?！比吮Ｘ旊U濟(jì)寧市分公司健康保險事業(yè)部負(fù)責(zé)人張文靜介紹，該公司2024年經(jīng)辦濟(jì)寧市微山縣、魚臺縣、金鄉(xiāng)縣的長護(hù)險業(yè)務(wù)以來，對三縣參保的18萬名職工和144萬名居民認(rèn)真排查，對重點(diǎn)對象逐一上門摸底，按照《濟(jì)寧市長期護(hù)理保險實施辦法》和市醫(yī)療保障局相關(guān)規(guī)定，對申請人員統(tǒng)一安排專家和評估員上門評定，評估通過人員將進(jìn)行社會公示，公示期滿且無異議后根據(jù)評估結(jié)果分別享受醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的長護(hù)待遇。

在濟(jì)寧市長期護(hù)理保險服務(wù)中心，中國人壽濟(jì)寧分公司長護(hù)險服務(wù)團(tuán)隊趙敏玉介紹，在濟(jì)寧，參保人員失能后發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，用長護(hù)險基金支付不設(shè)起付線。有了長護(hù)險基金做后盾，一定程度上暢通了城鄉(xiāng)失能人員的救治途徑。

“濟(jì)寧市2018年啟動職工長護(hù)險試點(diǎn)工作，2023年12月28日《濟(jì)寧市長期護(hù)理保險實施辦法》正式實施，實現(xiàn)了職工、居民長護(hù)險全覆蓋。”中國人壽濟(jì)寧分公司黨委書記、總經(jīng)理楊光介紹，“中國人壽、人保財險、國壽財險、中華聯(lián)合保險、太平洋產(chǎn)險、人保健康等6家保險公司從2024年2月受托經(jīng)辦長護(hù)險業(yè)務(wù)，當(dāng)時全市參保人員804萬人，享受長護(hù)險待遇的有2.7萬人。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)是大摸底，讓所有開辦長護(hù)業(yè)務(wù)的醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的運(yùn)作更加規(guī)范，讓所有符合條件的失能人員都能及時得到長護(hù)險的政策呵護(hù)。”

為此，作為主城區(qū)中心運(yùn)行主體，中國人壽濟(jì)寧分公司負(fù)責(zé)承擔(dān)起長護(hù)險服務(wù)中心的日常運(yùn)行管理，公司專門給中心開辟出面積1100余平方米的專門工作場所，配備工作人員25名，對負(fù)責(zé)片區(qū)（濟(jì)寧市本級、任城區(qū)、高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、太白湖新區(qū)）長護(hù)險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)，按照統(tǒng)一高效規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的原則進(jìn)行辦理，推動長期護(hù)理保險經(jīng)辦工作專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，逐步提升了在失能等級評估、護(hù)理服務(wù)監(jiān)督、基金結(jié)算審核以及政策宣傳方面的服務(wù)能力，提升了參保人員對長護(hù)險的滿意度。

規(guī)范服務(wù)盡職盡責(zé)

“作為保險監(jiān)管部門，我們要引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)主動配合政府部門，多維度織密長期護(hù)理服務(wù)網(wǎng)，完善和規(guī)范這一普惠保險項目的支持服務(wù)生態(tài)體系?！壁w文和介紹。

在濟(jì)寧金融監(jiān)管分局指導(dǎo)下，經(jīng)辦長護(hù)險的濟(jì)寧保險機(jī)構(gòu)多方狠下功夫。

首先，精準(zhǔn)評估被保險人的護(hù)理需求和風(fēng)險狀況，通過科學(xué)的精算模型，合理確定保險費(fèi)率和賠付標(biāo)準(zhǔn)，確保保險產(chǎn)品的可持續(xù)性和穩(wěn)定性。

“公司的做法主要是精算長護(hù)險運(yùn)作模型中所采用的假設(shè)，如發(fā)病率、死亡率、退保率、費(fèi)用率等，準(zhǔn)確預(yù)測未來風(fēng)險和成本。同時考慮社會人口結(jié)構(gòu)變化和醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢對未來賠付成本的影響。”趙敏玉介紹。

其次，建立便捷、高效的理賠服務(wù)流程，減少繁瑣的手續(xù)和等待時間，為失能人員提供優(yōu)質(zhì)、貼心的服務(wù)。同時，加強(qiáng)對相關(guān)人員的培訓(xùn)，提高其專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)水平。加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)的合作，構(gòu)建緊密的合作網(wǎng)絡(luò)，共同為失能人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，確保服務(wù)的專業(yè)性和有效性。

今年70歲的謝某，2018年因患腦梗導(dǎo)致左側(cè)肢體活動不靈，言語欠清，左側(cè)肢體無力，飲水嗆咳，行走需人攙扶，日常生活依賴家人。家人2024年申請居家長期護(hù)理保險后，在醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、康復(fù)師的精心服務(wù)下，謝某身體情況有了較大好轉(zhuǎn)，左側(cè)下肢肌力恢復(fù)至3級，肌張力也開始正常。

再次，印刷“醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目明白紙”，加大宣傳推廣力度，提高社會公眾對長期護(hù)理保險的認(rèn)知度和接受度，從而擴(kuò)大保險覆蓋范圍。

最后，建立完善的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，確保失能人員信息的安全和準(zhǔn)確，為保險業(yè)務(wù)開展提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

目前，濟(jì)寧市長期護(hù)理機(jī)構(gòu)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)共計242家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)225家（含醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所等），護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)13家，護(hù)理站4家。醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理服務(wù)人員9344人。長護(hù)險項目已覆蓋濟(jì)寧11個縣市區(qū)，經(jīng)辦長護(hù)險基金額度達(dá)到2.37億元。

隨著居民長護(hù)險業(yè)務(wù)在濟(jì)寧全市推開，農(nóng)村、鎮(zhèn)街覆蓋范圍大，特別是將更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入進(jìn)來，長護(hù)險的服務(wù)半徑進(jìn)一步拓寬?！拔覀冇行判陌堰@項普惠保險項目做好，最大限度上滿足參保人員特別是農(nóng)村廣大參保居民的長護(hù)需求?！睏罟庹f。

（來源：中國銀行保險報）