“15元買敷爾佳面膜”“17.6元買海露眼藥水”……當(dāng)大多數(shù)消費(fèi)者以近百元的正常價(jià)格購買這些產(chǎn)品時(shí)，門診險(xiǎn)投保人竟以如此之低的價(jià)格購得。

為提升消費(fèi)者的體驗(yàn)感，多家保險(xiǎn)公司推出門診險(xiǎn)產(chǎn)品，最大的賣點(diǎn)是“直賠服務(wù)”：消費(fèi)者在合作的互聯(lián)網(wǎng)藥房線上問診后，直接支付報(bào)銷后的費(fèi)用即可購藥，無需保險(xiǎn)公司審核。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有消費(fèi)者通過編造理由利用直賠服務(wù)購買藥品“薅羊毛”，甚至為他人“代購”藥品并收取服務(wù)費(fèi)，涉嫌保險(xiǎn)欺詐和不當(dāng)?shù)美?/p>

門診險(xiǎn)在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)短板，具有突出的創(chuàng)新意義和普惠價(jià)值，但多數(shù)保險(xiǎn)公司將門診險(xiǎn)作為“引流”工具，加之行業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足，部分公司產(chǎn)生“賠穿”情況。而賠付率飆升可能導(dǎo)致其他投保人保費(fèi)增加或者保險(xiǎn)產(chǎn)品調(diào)整，從而損害其他投保人利益，最終擾亂保險(xiǎn)市場整體秩序。

理賠便利與“高頻低付”是一對相生相克的冤家，如何權(quán)衡理賠便利與“羊毛黨”滋生之困，形成門診險(xiǎn)可持續(xù)經(jīng)營模式？讓我們共同拆解問號。

挖空心思“薅羊毛”

門診險(xiǎn)屬于短期健康險(xiǎn)的一種，目前眾安保險(xiǎn)、國泰產(chǎn)險(xiǎn)、陽光財(cái)險(xiǎn)、泰康在線等公司均有推出，螞蟻保、騰訊微保等代銷渠道均有銷售。其中，螞蟻保憑借支付寶平臺的巨大流量，是保險(xiǎn)公司最青睞的代理渠道之一，與多家保險(xiǎn)公司合作推出的“好醫(yī)保·門診險(xiǎn)”備受消費(fèi)者青睞。

門診險(xiǎn)通常具有“0免賠”“低免賠”“直賠”“線上問診買藥”等重要標(biāo)簽。一份27歲女性眾安保險(xiǎn)“好醫(yī)?！らT診險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同顯示，產(chǎn)品每年保費(fèi)288元（不同年齡段人群保費(fèi)有所差異），保險(xiǎn)責(zé)任包括一般門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金（10000元）、特定情形門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金（10000元）、互聯(lián)網(wǎng)藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金（20000元）。

直賠服務(wù)是很多門診險(xiǎn)產(chǎn)品的一大顯著優(yōu)勢，即通過保險(xiǎn)公司合作的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上問診，購藥結(jié)算時(shí)可以直接賠付，無需保險(xiǎn)公司審核，且藥品報(bào)銷比例通常在50%以上，最高可達(dá)80%。以上述眾安保險(xiǎn)“好醫(yī)保·門診險(xiǎn)”為例，消費(fèi)者每日互聯(lián)網(wǎng)藥品費(fèi)用不僅“0免賠額”，還可以按照80%給付比例進(jìn)行賠付，單日互聯(lián)網(wǎng)藥品費(fèi)用賠付最高800元。

然而，部分群體看到了“鉆空子”的機(jī)會。

一位門診險(xiǎn)消費(fèi)者展示的截圖顯示，自己在“直賠”頁面選擇“高溫曬傷”理由，即可以15元價(jià)格購買原價(jià)75元一盒的敷爾佳面膜；選擇“運(yùn)動損傷”理由，即可自動出具電子處方，最終以18元購得原價(jià)90元的奇正消痛藥膏。

更有甚者，有人竟從門診險(xiǎn)中盈利?！懊抠徺I20元藥品，我要收10元服務(wù)費(fèi)。你可以看看跌打損傷藥品，比如藥貼，我自己也買了放家里備用。咨詢我的人挺多的?！丙慃愂且幻姲脖ｋU(xiǎn)門診險(xiǎn)的消費(fèi)者，她表示自己可以在二手交易平臺為其他人提供代購服務(wù)，而全網(wǎng)像她一樣的“代購”不在少數(shù)，部分代購者一單服務(wù)費(fèi)就超過50元。

還有消費(fèi)者通過門診險(xiǎn)直賠服務(wù)“囤藥”，再將藥品在網(wǎng)絡(luò)平臺高價(jià)銷售。在一些社交平臺，“賣藥”“收藥”“收面膜”的信息很容易獲取。

這些消費(fèi)者是占了便宜，但部分保險(xiǎn)公司的門診險(xiǎn)業(yè)務(wù)處于“賠本賺吆喝”的境地。有著多年保險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷的丁亮表示，在消費(fèi)者個(gè)人主動購買的情況下，門診險(xiǎn)賠付率可能遠(yuǎn)超100%，有的消費(fèi)者就是奔著“薅羊毛”去的。

“門診險(xiǎn)投保門檻比較低，逆選擇情況確實(shí)比較嚴(yán)重。目前我們公司門診險(xiǎn)盈利情況未達(dá)到預(yù)期，因此沒有把它作為重點(diǎn)產(chǎn)品進(jìn)行推廣?！币晃槐ｋU(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士說。

涉嫌保險(xiǎn)欺詐

目前門診險(xiǎn)公開數(shù)據(jù)較為匱乏。某參與“好醫(yī)?！らT診險(xiǎn)”產(chǎn)品設(shè)計(jì)的人士表示，目前全市場門診險(xiǎn)規(guī)?；蜻_(dá)20億元。眾安保險(xiǎn)披露數(shù)據(jù)顯示，2023年門診險(xiǎn)總保費(fèi)3.3億元，同比增長157.3%。其中，2023年上半年保費(fèi)規(guī)模1億元，同比增長52.8%。盡管市場規(guī)模不大，但“羊毛黨”涉嫌保險(xiǎn)欺詐的問題不容忽視。

北京排排網(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘治?，一方面，一些消費(fèi)者出于貪便宜的心態(tài)，利用門診險(xiǎn)的直賠服務(wù)低價(jià)購買藥品；另一方面，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司在引流和推廣方面存在一些漏洞，導(dǎo)致上述濫用保險(xiǎn)的現(xiàn)象，使得一些人利用門診險(xiǎn)為他人代購藥品，以此牟利。

“門診險(xiǎn)屬于消費(fèi)型保險(xiǎn)，如果不理賠，之前交的保費(fèi)不會返還，部分消費(fèi)者就覺得自己虧了，會增加理賠頻率?！睒I(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，部分消費(fèi)者通過社交平臺分享理賠經(jīng)驗(yàn)，這也加重了“薅羊毛”現(xiàn)象。

“薅羊毛”不僅涉及消費(fèi)者的道德問題，也觸及法律紅線。眾安保險(xiǎn)門診險(xiǎn)直賠服務(wù)頁面有一條特別提示：“直賠服務(wù)僅限被保險(xiǎn)人使用”。在湖南中奕律師事務(wù)所合伙人劉星看來，部分消費(fèi)者利用門診險(xiǎn)的直賠服務(wù)以虛假理由獲取低價(jià)藥品，并非法獲利，這種行為涉嫌保險(xiǎn)欺詐。

劉星表示，保險(xiǎn)公司通常在合同中規(guī)定了理賠的條件和限制，如果發(fā)現(xiàn)投保人提出的理賠請求涉嫌欺詐，保險(xiǎn)公司有權(quán)調(diào)查并拒絕賠付。在發(fā)現(xiàn)欺詐行為后，保險(xiǎn)公司可能采取法律行動追究責(zé)任，包括拒絕支付理賠、追回已支付理賠金，并向公安機(jī)關(guān)報(bào)案等。

值得一提的是，賠付率飆升可能導(dǎo)致其他投保人的保費(fèi)增加或者保險(xiǎn)產(chǎn)品調(diào)整，從而損害其他投保人利益?！叭ツ晡覀児镜纳賰洪T診險(xiǎn)綜合賠付率遠(yuǎn)超100%，最終結(jié)果就是產(chǎn)品下架?！币晃回?cái)險(xiǎn)精算師介紹。某財(cái)險(xiǎn)公司相關(guān)人士對表示，公司2021年推出門診險(xiǎn)產(chǎn)品，后由于業(yè)務(wù)調(diào)整已停售，目前將門診責(zé)任作為醫(yī)療險(xiǎn)的附加險(xiǎn)進(jìn)行銷售。

業(yè)內(nèi)一般認(rèn)為，短期健康險(xiǎn)綜合賠付率在50%到80%較公允、合理。若綜合賠付率過高，讓險(xiǎn)企入不敷出，最終或?qū)е庐a(chǎn)品停售；若綜合賠付率過低，則意味著產(chǎn)品偏離了保險(xiǎn)保障本意，消費(fèi)者權(quán)益無法得到保障。

保險(xiǎn)公司的一本賬

在業(yè)內(nèi)人士看來，門診險(xiǎn)產(chǎn)品出現(xiàn)“薅羊毛”現(xiàn)象，與保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)代理公司對門診險(xiǎn)的盈利需求較低有關(guān)，他們的獲客需求更為強(qiáng)烈。據(jù)了解，目前保險(xiǎn)公司獲客成本不低，約為200元到300元，因此部分公司會將低保額的門診險(xiǎn)作為“贈險(xiǎn)”，以吸引潛在客戶。

“一般情況下，對于保險(xiǎn)公司來說，門診險(xiǎn)基本屬于引流型業(yè)務(wù)，哪怕有一些暫時(shí)的虧損，也愿意持續(xù)投入去做?！币晃坏谌角廊耸空f。還有業(yè)內(nèi)人士表示，門診險(xiǎn)產(chǎn)品彌補(bǔ)了百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等產(chǎn)品只保住院責(zé)任的“缺點(diǎn)”，而且無需居民擁有社保等條件，投保尺度比較寬松，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、產(chǎn)品費(fèi)率等方面具有一定優(yōu)勢，有利于保險(xiǎn)公司快速獲得客戶，進(jìn)而推動其后續(xù)購買該公司其他產(chǎn)品。門診險(xiǎn)無疑非常適合擔(dān)任“引流”角色。

此外，完善關(guān)聯(lián)方生態(tài)也是保險(xiǎn)公司的重要考慮之一。在門診險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)代理公司、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)藥房之間有著密切聯(lián)系，比如國泰產(chǎn)險(xiǎn)、眾安保險(xiǎn)是螞蟻?！昂冕t(yī)?！らT診險(xiǎn)”產(chǎn)品的重要合作方，而螞蟻集團(tuán)控股了螞蟻保和國泰產(chǎn)險(xiǎn)，也是眾安保險(xiǎn)的主要股東之一。

“在直賠模式下，保險(xiǎn)公司和TPA（第三方醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商）有合作，購藥成本很低，各家公司之間的關(guān)聯(lián)交易產(chǎn)生的利潤不薄，門診險(xiǎn)作為產(chǎn)業(yè)鏈中的一環(huán)，即使產(chǎn)生的藥品賠付較多甚至虧本可能并不算什么?！倍×帘硎?。

由于門診險(xiǎn)的普惠性強(qiáng)，目前保險(xiǎn)公司給予第三方銷售渠道的費(fèi)用率很低，不過各類企業(yè)每年所有關(guān)聯(lián)交易產(chǎn)生的費(fèi)用和利潤并不是小數(shù)目。

“鑒于互聯(lián)網(wǎng)平臺合作框架協(xié)議項(xiàng)下對于螞蟻集團(tuán)服務(wù)的使用顯著增加，而眾安保險(xiǎn)可通過該服務(wù)于螞蟻集團(tuán)廣泛而多元化的渠道上推廣保險(xiǎn)產(chǎn)品，從而能夠轉(zhuǎn)化該等平臺的終端用戶購買眾安保險(xiǎn)集團(tuán)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，預(yù)計(jì)根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)平臺合作框架協(xié)議應(yīng)付的服務(wù)費(fèi)總額將超過現(xiàn)有年度上限?！?月3日，眾安保險(xiǎn)發(fā)布公告稱，董事會建議2024年及2025年末為螞蟻集團(tuán)支付的服務(wù)費(fèi)總額上限分別修訂為31.86億元及37.29億元。

此外，長遠(yuǎn)來看，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，通過門診險(xiǎn)產(chǎn)品獲取居民在用藥方面的數(shù)據(jù)，對保險(xiǎn)公司了解居民身體健康情況和健康管理需求，后續(xù)開發(fā)其他保險(xiǎn)產(chǎn)品、完善保險(xiǎn)服務(wù)生態(tài)也具有幫助作用。

多個(gè)環(huán)節(jié)有待改進(jìn)

在業(yè)內(nèi)人士看來，門診險(xiǎn)的出現(xiàn)對于豐富短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品種類具有重要意義。

“門診險(xiǎn)是一個(gè)進(jìn)步和嘗試，過去商業(yè)健康險(xiǎn)只保住院不保門診，這個(gè)產(chǎn)品相當(dāng)于在門診用藥方面邁出了重要一步，更好地滿足了客戶需求?！蹦潮ｋU(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)負(fù)責(zé)人表示，門診險(xiǎn)屬于“高頻低付”產(chǎn)品。

“一般情況下，含門診責(zé)任的醫(yī)療險(xiǎn)，保障范圍涵蓋線上問診以及線下門急診醫(yī)療等，用藥理賠只是服務(wù)環(huán)節(jié)中很小的一部分。這類門診險(xiǎn)產(chǎn)品幫助用戶更便捷地解決了小病就醫(yī)理賠服務(wù)。同時(shí)，在更宏觀層面，線上問診和用藥直賠服務(wù)也有助于分級診療，節(jié)省醫(yī)療資源?！蹦车谌交ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)代理平臺相關(guān)人士表示。

但創(chuàng)新之余，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，門診險(xiǎn)產(chǎn)品在產(chǎn)品銷售、核保理賠等環(huán)節(jié)存在改進(jìn)空間。

一方面，產(chǎn)品銷售門檻和核保比較寬松。“有些門診險(xiǎn)產(chǎn)品沒有健康告知，有些產(chǎn)品的健康告知則流于形式?！倍×帘硎?，對于保險(xiǎn)公司而言，雖然知道門診險(xiǎn)是虧損的，但是通過互聯(lián)網(wǎng)平臺引流，會有源源不斷的客戶和保費(fèi)進(jìn)來，這使得保險(xiǎn)公司面對消費(fèi)者時(shí)樂于“賠本賺吆喝”。值得一提的是，目前不少保險(xiǎn)從業(yè)者和保險(xiǎn)銷售渠道，甚至將“0免賠”“薅羊毛”“理賠一次就回本”作為門診險(xiǎn)的營銷噱頭，變相起到鼓勵消費(fèi)者“囤藥”或過度理賠的效果。

產(chǎn)品的銷售亂象可能并不僅限于消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司層面。普華永道中國金融業(yè)管理咨詢合伙人周瑾表示，當(dāng)前部分保險(xiǎn)公司基層人員為了達(dá)成短期保費(fèi)績效目標(biāo)，與藥店或TPA勾結(jié)，通過“薅羊毛”甚至詐騙的方式獲取私利，進(jìn)一步推高了健康險(xiǎn)賠付水平。

另一方面，門診險(xiǎn)的產(chǎn)品定價(jià)機(jī)制可以進(jìn)一步完善。“門診險(xiǎn)產(chǎn)品推出僅有三年左右時(shí)間，業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)和理賠經(jīng)驗(yàn)不足，產(chǎn)品精算環(huán)節(jié)存在缺陷。如果都按照實(shí)際投保人群進(jìn)行定價(jià)，又會陷入保費(fèi)過高、投保人群減少的負(fù)面循環(huán)，失去普惠意義?！币患冶ｋU(xiǎn)公司產(chǎn)品部相關(guān)人士說。

強(qiáng)化精細(xì)化管理

據(jù)了解，對于“薅羊毛”行為，多家保險(xiǎn)公司有所關(guān)注，并加大科技風(fēng)控投入，目前賠付率水平已經(jīng)進(jìn)入穩(wěn)定區(qū)間。

“當(dāng)前門診險(xiǎn)賠付率比較穩(wěn)定，行業(yè)內(nèi)各家公司賠付率差異很大，但基本不會超過100%，有的平臺會通過科技手段識別‘薅羊毛’客戶，并設(shè)置黑名單，然后對相關(guān)人士采取風(fēng)控手段。但確有保險(xiǎn)公司賠付率超過100%?！蹦潮ｋU(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)負(fù)責(zé)人說。李雷（化名）曾深度參與“好醫(yī)?！らT診險(xiǎn)”產(chǎn)品，他說，“目前我們的門診險(xiǎn)產(chǎn)品屬于小幅盈利狀態(tài)，賠付率大概是80%至90%，費(fèi)用率約為5%。”

保險(xiǎn)業(yè)也在積極解決門診險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐相關(guān)問題?！皩τ陂T診險(xiǎn)藥品直賠服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)平臺建立了完善的風(fēng)控制度來監(jiān)測賠付風(fēng)險(xiǎn)，包括對疾病的發(fā)生率、用藥頻次、次均金額進(jìn)行核實(shí)等。對于異常用藥行為，會出于用戶健康角度，建議用戶尋求醫(yī)生問診或線下就醫(yī)。此外，還會聯(lián)合保險(xiǎn)公司和公安機(jī)關(guān)等對涉嫌欺詐的團(tuán)伙進(jìn)行專項(xiàng)打擊并追討理賠款?！鄙鲜龅谌交ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)代理平臺相關(guān)人士說。

展望未來，業(yè)內(nèi)人士表示，為促進(jìn)門診險(xiǎn)產(chǎn)品可持續(xù)健康發(fā)展，保險(xiǎn)公司不應(yīng)局限于獲取客戶和保費(fèi)規(guī)模領(lǐng)先，而是在設(shè)計(jì)產(chǎn)品、核保理賠服務(wù)及附加服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)苦練“內(nèi)功”，對自身運(yùn)營能力的流程化、精細(xì)化提出更高要求。

運(yùn)用數(shù)字化水平治理反欺詐風(fēng)險(xiǎn)成為賠付風(fēng)險(xiǎn)防控的重要抓手?！氨ｋU(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)完善核保流程，強(qiáng)化客戶身份識別。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)建立投保人信用檔案，加強(qiáng)投保人信息與信用記錄之間的關(guān)聯(lián)性?！焙瞎ど檀髮W(xué)會計(jì)學(xué)院教授侯旭華表示，保險(xiǎn)公司還可以積極搭建保險(xiǎn)反欺詐平臺，及早發(fā)現(xiàn)潛在的保險(xiǎn)欺詐者。

“門診險(xiǎn)當(dāng)前的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足，產(chǎn)品運(yùn)營時(shí)間較短。解決‘薅羊毛’問題需要在問診環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，不能客戶一有用藥需求就理賠。既能滿足客戶合理用藥需求，又能有效管理‘薅羊毛’客戶，應(yīng)是這個(gè)產(chǎn)品的核心要義?！鄙鲜霰ｋU(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)負(fù)責(zé)人說。

保險(xiǎn)公司可以做的還有很多?！氨热顼L(fēng)控層面，對消費(fèi)者的異常賠付情況進(jìn)行監(jiān)測，設(shè)置合理的用藥周期，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)進(jìn)行團(tuán)伙‘薅羊毛’行為的打擊。再比如服務(wù)層面，未來我們的線上服務(wù)能不能更好，像外賣平臺一樣推出藥品同城快送服務(wù)？把產(chǎn)品免賠額變得更低？把產(chǎn)品賠付比例變得更高？”李雷說。

在丁亮看來，門診險(xiǎn)的核心在于提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和良好的用戶體驗(yàn)，保險(xiǎn)公司與銷售渠道應(yīng)繼續(xù)優(yōu)化在線問診平臺，提高醫(yī)生的專業(yè)水平，合理開具和使用電子處方。同時(shí)，需要依托一些實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和專業(yè)能力，與更多醫(yī)院建立合作關(guān)系，拓寬服務(wù)范圍，提供更全面的醫(yī)療服務(wù)。

在市場化背景下，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對門診險(xiǎn)這個(gè)創(chuàng)新品種應(yīng)當(dāng)有所為有所不為。“這是一個(gè)‘道高一尺魔高一丈’的過程。”對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、院長助理王國軍認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)做周密而詳細(xì)的調(diào)查，及時(shí)堵塞漏洞，使產(chǎn)品創(chuàng)新能夠持續(xù)下去。如果實(shí)在無法控制道德風(fēng)險(xiǎn)，這種產(chǎn)品就該下架。

站在社會公眾角度來說，專家建議消費(fèi)者對門診險(xiǎn)產(chǎn)品保持誠信?！跋M(fèi)者應(yīng)當(dāng)理性購買和使用門診險(xiǎn)，建議和重疾險(xiǎn)、壽險(xiǎn)等產(chǎn)品進(jìn)行連接，形成風(fēng)險(xiǎn)的相互補(bǔ)充。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)副教授劉春生表示。

“所有保險(xiǎn)產(chǎn)品的初衷應(yīng)該是把錢賠付到該被賠付的人身上?！睒I(yè)內(nèi)人士說。

（來源：中國證券報(bào)）