【案例介紹】

李先生2023年1月為自己購(gòu)買一款住院醫(yī)療保險(xiǎn)，投保時(shí)被保險(xiǎn)人健康告知無(wú)異常，保單正常投保。2024年1月，客戶家人報(bào)案稱客戶因心梗住院治療，申請(qǐng)理賠。經(jīng)保險(xiǎn)公司多方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，投保前被保險(xiǎn)人已經(jīng)有住院記錄及冠心病史，不符合保險(xiǎn)條款約定的理賠標(biāo)準(zhǔn)，投保時(shí)未如實(shí)告知的內(nèi)容足以影響保險(xiǎn)公司的核保決定，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條及合同條款約定，決定拒付解約。

【案例分析】

本案中，客戶李先生違反了《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二章保險(xiǎn)合同第一節(jié)一般規(guī)定中的第十六條，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)2年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

綜上所述，客戶李先生在明知自己患有冠心病史的前提下，故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司依法拒付解約合理合法。

【風(fēng)險(xiǎn)提示】

如實(shí)告知的“誤區(qū)”有哪些？

一、沒(méi)住過(guò)醫(yī)院，不需要告知：住院并不是判斷是否患有疾病，或者疾病是否嚴(yán)重的標(biāo)準(zhǔn)，也不是判斷能否承保的條件。

二、病早好了，不需要告知：一些疾病已經(jīng)治愈，但還可能存在復(fù)發(fā)或者引發(fā)其他疾病的可能性，對(duì)保險(xiǎn)公司是否接受承保有較大影響，并存在無(wú)法獲賠的風(fēng)險(xiǎn)。

三、為家人投保，不清楚其健康情況：先要了解被保險(xiǎn)人的身體，健康狀況，再為家人購(gòu)買保險(xiǎn)，做健康告知。

四、消費(fèi)者在投保時(shí)要對(duì)健康狀況、財(cái)務(wù)、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等信息如實(shí)告知，切勿心存僥幸，聽(tīng)信他人誤導(dǎo)性宣傳隱瞞不進(jìn)行告知，這樣會(huì)為日后理賠埋下隱患，不利于保險(xiǎn)公司進(jìn)行售后服務(wù)，也可能損害到投被保人的切身權(quán)利。