近年來，惠民保作為我國普惠金融的重要組成部分迅速發(fā)展，對(duì)我國完善多層次社會(huì)保障體系，提升人民群眾總體保障水平，助力全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、實(shí)現(xiàn)共同富裕具有重要意義。也讓廣大人民群眾擁有了公平可得、保障適度、覆蓋廣泛的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，惠民保已經(jīng)成為我國保險(xiǎn)業(yè)致力于普惠金融的一大名片。

惠民保自2015年在深圳萌芽，形成了惠民保產(chǎn)品的雛形；2020年在政策推動(dòng)和市場(chǎng)需求下，迎來了迅猛增長期，2020年至2022年間，我國多地紛紛推出惠民保產(chǎn)品，至2022年12月1日，共推出263款產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)，然而，在“多地開花，逐步下沉”的迅猛增長期過后，卻有一部分惠民保陷入了可持續(xù)發(fā)展的難題。

根據(jù)《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品（不包含迭代產(chǎn)品）。其中，211款產(chǎn)品正常運(yùn)營，73款產(chǎn)品停止運(yùn)營。

如何讓惠民保有序平穩(wěn)發(fā)展已經(jīng)成為社會(huì)各界和相關(guān)部門關(guān)注的重點(diǎn)問題。2023年10月，國家金融監(jiān)管總局聯(lián)合國家醫(yī)保局共同起草第一版《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見稿）》。今年1月上旬，國家金融監(jiān)督管理總局人身保險(xiǎn)監(jiān)管司向保險(xiǎn)公司、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），就城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“惠民?！保└哔|(zhì)量發(fā)展征求意見。該《征求意見稿》強(qiáng)調(diào)惠民保應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持市場(chǎng)運(yùn)作、政府指導(dǎo)，保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，人民群眾自愿投保，同時(shí)對(duì)負(fù)面清單、保險(xiǎn)公司退出方式、數(shù)據(jù)安全等問題重新作出強(qiáng)調(diào)。

惠民保已經(jīng)進(jìn)入平穩(wěn)發(fā)展期

根據(jù)相關(guān)研究，在基本盤穩(wěn)步擴(kuò)大、部分產(chǎn)品退出市場(chǎng)的同時(shí)，存量產(chǎn)品縱向迭代替代新增產(chǎn)品橫向擴(kuò)面成為惠民保市場(chǎng)主流模式。迭代方向包括：調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率、增加版本選擇、優(yōu)化運(yùn)營方案、調(diào)整保險(xiǎn)金額與免賠額、調(diào)整賠付比例、增減產(chǎn)品責(zé)任類別、增加藥品及適應(yīng)癥、調(diào)整增值服務(wù)項(xiàng)目、提供續(xù)保優(yōu)惠、改變既往癥患者賠付方案。

此外，其發(fā)展模式也從“一城一策”、“一城多策”兩種模式共存，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴耙怀且徊摺睘橹?。研究認(rèn)為，大城市更能容納多款惠民保產(chǎn)品良性競(jìng)爭(zhēng)，小城市多款產(chǎn)品同時(shí)運(yùn)營更易出現(xiàn)停售問題。對(duì)不同發(fā)展程度的城市運(yùn)營多款惠民保時(shí)的情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：一線城市惠民保平均停售率為15%，準(zhǔn)一線城市惠民保平均停售率為38%，二線城市惠民保平均停售率為43%，三線及以下城市惠民保平均停售率為47%。四個(gè)直轄市表現(xiàn)出兩種代表性發(fā)展模式。北京、天津兩市經(jīng)歷了“惠民保競(jìng)爭(zhēng)更迭后趨于穩(wěn)定”的過程，上海、重慶則為單一產(chǎn)品持續(xù)迭代。

種種跡象表明，惠民保發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了平穩(wěn)發(fā)展期，而這一階段在經(jīng)歷了“從無到有”的探索、“遍地開花”的競(jìng)爭(zhēng)后，擺在眼前正是如何“活得久”的問題，惠民保的可持續(xù)性目前正是社會(huì)各界最為關(guān)注的問題。

“死亡螺旋”陰影下 產(chǎn)品可持續(xù)受到挑戰(zhàn)

惠民保自誕生之初就籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，而這正與其普惠型保險(xiǎn)的本質(zhì)密切相關(guān)?；菝癖Ｊ且环N城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是由地方政府統(tǒng)籌、保險(xiǎn)公司承保的普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，惠民保的誕生與發(fā)展對(duì)我國多層次社會(huì)保障體系建設(shè)具有重要意義。其最大的特質(zhì)在于門檻低、保額高、價(jià)格親民，因其突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，突破商業(yè)保險(xiǎn)承保底限而備受歡迎。

近年來，惠民保參保人數(shù)持續(xù)上升，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至 2022 年 12 月底，全國惠民保產(chǎn)品，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模約320億元，總參保人次已達(dá) 2.98 億，覆蓋了全國29個(gè)省份，150多個(gè)地區(qū)。

然而隨著惠民保的快速發(fā)展，不少惠民保產(chǎn)品逐步調(diào)整、優(yōu)化，甚至退出。根據(jù)《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品（不包含迭代產(chǎn)品）。其中，211款產(chǎn)品正常運(yùn)營，73款產(chǎn)品停止運(yùn)營。73款停止運(yùn)營的產(chǎn)品運(yùn)營周期主要集中在1—2年。停售產(chǎn)品中，3款產(chǎn)品未正式運(yùn)營即停售，48款產(chǎn)品運(yùn)營1期，17款產(chǎn)品運(yùn)營2期，4款產(chǎn)品運(yùn)營3期，1款產(chǎn)品運(yùn)營超過4期。

參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇下，惠民保正籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作為普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，注定了其只能是一款“薄利”甚至“無利”的產(chǎn)品，但作為商業(yè)保險(xiǎn)，一旦進(jìn)入虧損的惡性循環(huán)，也注定了其失去了可持續(xù)發(fā)展的土壤，“大數(shù)法則”是惠民保產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，只有足夠大的參保人數(shù)，才能形成有效的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。

惠民保綜合服務(wù)運(yùn)營商鎂信健康副總裁郎立良表示，惠民保項(xiàng)目可持續(xù)性的問題尤其體現(xiàn)在籌資可持續(xù)和理賠可持續(xù)。在籌資上，項(xiàng)目有所分化，部分項(xiàng)目續(xù)保率較高，參保量繼續(xù)增長；部分項(xiàng)目參保量下降，健康體的脫落率高，且?guī)Р◇w占比升高，保費(fèi)資金池規(guī)模不足。在理賠上，部分項(xiàng)目保持在合理賠付率，整體綜合成本率健康；部分項(xiàng)目的賠付率上升較快，綜合成本率接近和超過100%，給保險(xiǎn)公司的持續(xù)經(jīng)營帶來一定挑戰(zhàn)。

破解存續(xù)性難題 醫(yī)保數(shù)據(jù)如何用？

面對(duì)這些問題，近日，國家金融監(jiān)督管理總局人身保險(xiǎn)監(jiān)管司向保險(xiǎn)公司、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），《征求意見稿》一是再度強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)運(yùn)作、政府指導(dǎo)，鼓勵(lì)長期可持續(xù)發(fā)展；二是要求退出惠民保項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司提前報(bào)備；三是增加負(fù)面清單，強(qiáng)調(diào)居民自愿投保，惠民保產(chǎn)品銷售不得強(qiáng)制與醫(yī)保指標(biāo)捆綁；四是強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)安全，要求企業(yè)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。

業(yè)內(nèi)分析，其中提到惠民?！翱蛇m當(dāng)進(jìn)行責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組”、“基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)等相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)確定保險(xiǎn)責(zé)任和費(fèi)率水平”、“鼓勵(lì)用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購買惠民?！钡葍?nèi)容都是希望能夠破解“死亡螺旋”威脅，保障惠民保業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

面對(duì)保障惠民保可持續(xù)發(fā)展的課題，近日，多地紛紛展開行動(dòng)，率先在數(shù)據(jù)共享方面展開了相關(guān)合作。

1月17日，上海市大數(shù)據(jù)中心、上海市醫(yī)保中心、中?？坡?lián)三方共同啟動(dòng)上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室（商業(yè)保險(xiǎn)）。同日，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局與上海市醫(yī)療保障局簽署《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管合作備忘錄》，雙方將在數(shù)據(jù)共享、項(xiàng)目合作、聯(lián)合調(diào)研等6個(gè)方面強(qiáng)化交流合作。

上海對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融管理學(xué)院教授、保險(xiǎn)系主任郭振華表示，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一直存在數(shù)據(jù)不足的問題，威脅其存續(xù)性，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)，尤其是產(chǎn)品分級(jí)、費(fèi)率分組上具有積極意義，也有利于更多帶病體投保險(xiǎn)種的開發(fā)。

相關(guān)業(yè)內(nèi)人士表示，目前健康險(xiǎn)存在產(chǎn)品單一、同質(zhì)化嚴(yán)重的問題，而帶病體保險(xiǎn)由于缺乏足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)算，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)難以管控，影響該類產(chǎn)品的開發(fā)。數(shù)據(jù)共享開放后，對(duì)惠民保這類普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和合理的分析判斷，將更具臨床應(yīng)用價(jià)值、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值、療效優(yōu)、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

醫(yī)保數(shù)據(jù)除了在產(chǎn)品設(shè)計(jì)端具有重大作用，在支付端同樣意義重大。

鎂信健康副總裁郎立良表示：“從惠民保的可持續(xù)發(fā)展來看，需要解決惠民?；I集資金池應(yīng)該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價(jià)格）和怎么支付（管控支付行為）三個(gè)問題。針對(duì)醫(yī)保外自費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材費(fèi)用，建立商保目錄管理機(jī)制，使惠民?；I集資金池支付更具臨床應(yīng)用價(jià)值、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值、療效優(yōu)、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)。通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通共享，可對(duì)惠民保等普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和合理的分析判斷，助力險(xiǎn)企提高運(yùn)營管理能力和自身風(fēng)險(xiǎn)管控能力，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控、降本增效，推動(dòng)惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展?！?/p>

而在理賠端，北京等地區(qū)也在此前嘗試打通長期以來商保與醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘的問題，并在理賠端展開相關(guān)探索。2023年12月，國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局與北京市財(cái)政局啟動(dòng)了醫(yī)療電子票據(jù)理賠試點(diǎn)工作，在京市民群眾在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)理賠時(shí)，不再需要打印紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)，可通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方App、微信小程序等渠道獲取醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，作為商業(yè)保險(xiǎn)的理賠依據(jù)。

相關(guān)業(yè)內(nèi)人士分析，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)層面，數(shù)據(jù)共享有助于多樣化、精細(xì)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)，豐富商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)的供給；從運(yùn)營層面，有助于險(xiǎn)企提高運(yùn)營管理能力和自身風(fēng)險(xiǎn)管控能力，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控、降本增效。此外，保險(xiǎn)的核保環(huán)節(jié)也會(huì)更加便捷和透明，在核保時(shí)可以獲知既往診療記錄，減少惡意騙保等現(xiàn)象，一方面得到有效地風(fēng)控，另一方面有助于提高保險(xiǎn)理賠、結(jié)算效率。進(jìn)而助力商保健康管理業(yè)務(wù)的升級(jí)。保司可基于共享數(shù)據(jù)，加快實(shí)現(xiàn)由報(bào)銷支付向健康管理和診療過程等全流程管理的發(fā)展。長期來看，商業(yè)保險(xiǎn)在我國醫(yī)療體系中可以更好地發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用支付、醫(yī)療資源供給等特有功能，實(shí)現(xiàn)自身業(yè)務(wù)的持續(xù)增長。

不過值得注意的是，在醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用過程中，對(duì)于可能存在的使用合規(guī)、數(shù)據(jù)安全與隱私界定的問題，業(yè)內(nèi)認(rèn)為，在這方面還需要國家和政府相關(guān)部門推動(dòng)數(shù)據(jù)合規(guī)使用的規(guī)范或指引文件，引導(dǎo)健康產(chǎn)業(yè)主體更好地開展數(shù)據(jù)共享與合作，進(jìn)一步激發(fā)數(shù)據(jù)價(jià)值，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

(來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）