上海醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享加速推進！1月17日，上海市大數(shù)據(jù)中心、上海市醫(yī)保中心、中保科聯(lián)三方共同啟動上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室（商業(yè)保險）。該實驗室的成立旨在推進醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享，推進商業(yè)健康保險在精算研究、產(chǎn)品研發(fā)、服務(wù)創(chuàng)新等方面的探索應(yīng)用。

近兩年，打通醫(yī)保和商業(yè)保險之間的數(shù)據(jù)與服務(wù)壁壘，已成為監(jiān)管部門和行業(yè)的共識。業(yè)內(nèi)專家表示，通過分析醫(yī)保商保數(shù)據(jù)，保險公司可以更準確地了解潛在客戶的風險狀況、健康狀況、就醫(yī)行為等信息，數(shù)據(jù)共享能夠提供更全面的保險客戶畫像。

理賠端率先實踐數(shù)據(jù)共享

出院時結(jié)算醫(yī)保、出院后再打印病歷向商業(yè)保險機構(gòu)理賠，這種需墊付、耗時長、資料多、跑腿多的現(xiàn)狀有望終結(jié)。

1月17日，上海市大數(shù)據(jù)中心、上海市醫(yī)保中心、中?？坡?lián)三方共同啟動上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室（商業(yè)保險）。同日，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局與上海市醫(yī)保局簽署《關(guān)于加強基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險行業(yè)監(jiān)管合作備忘錄》，雙方將在數(shù)據(jù)共享、項目合作、聯(lián)合調(diào)研等6個方面強化交流合作。

據(jù)介紹，上述實驗室的啟用將進一步增加醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險產(chǎn)品理賠過程中的應(yīng)用。在個人授權(quán)基礎(chǔ)上，投保人通過在“隨申辦—保險碼”一碼通賠平臺提交申請，可以實現(xiàn)免材料理賠，提升理賠效率。

不僅上海，北京等地區(qū)也在嘗試打通長期以來商保與醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘的問題。比如，國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局與北京市財政局啟動了醫(yī)療電子票據(jù)理賠試點工作，在京市民群眾在試點醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)就醫(yī)理賠時，不再需要打印紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)，可通過醫(yī)療機構(gòu)官方App、微信小程序等渠道獲取醫(yī)療收費電子票據(jù)，作為商業(yè)保險的理賠依據(jù)。

可以看到，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享，在理賠端率先進行了實踐。有業(yè)內(nèi)專家對此表示，對于保險公司來說，共享的數(shù)據(jù)有助于保險公司及時發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為、虛假理賠等風險信號，提高風險識別能力。并且，通過數(shù)據(jù)共享，保險公司可以加強對醫(yī)療機構(gòu)、藥品和醫(yī)療器械等方面的監(jiān)管，從源頭上降低欺詐風險。

全國商保醫(yī)保信息共享機制加速構(gòu)建

一直以來，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接和支持，健康險風險定價所需的數(shù)據(jù)不足，導致健康險市場出現(xiàn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、逆選擇風險高、騙保頻發(fā)等一系列問題。

但是，受制于標準規(guī)范不明確、技術(shù)保障能力不足、統(tǒng)籌管理機制不完善等因素，多地醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險公司的開放共享仍十分有限。財通證券分析師夏昌盛在相關(guān)研報中表示，保險業(yè)屬于數(shù)據(jù)密集型行業(yè)，尤其是商業(yè)健康險產(chǎn)品的開發(fā)更需海量醫(yī)療數(shù)據(jù)支持，但當前我國保險數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)尚未打通，健康險精準定價難以實現(xiàn)，制約產(chǎn)品供給側(cè)創(chuàng)新，也因此導致我國以慢病體為主的最需要健康險保障的非標群體很難獲取健康險保障。

據(jù)了解，上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室的建設(shè)，旨在推進醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享，推進商業(yè)健康保險在精算研究、產(chǎn)品研發(fā)、服務(wù)創(chuàng)新等方面的探索應(yīng)用。

此外，全國性的商保醫(yī)保信息共享機制也在加速構(gòu)建。2023年6月，《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》印發(fā)，這標志著商保醫(yī)保信息共享機制建設(shè)步伐加快。

專精特新企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展促進工程執(zhí)行主任袁帥表示，對于保險公司來說，數(shù)據(jù)共享能夠提供更全面的保險客戶畫像。通過分析醫(yī)保商保數(shù)據(jù)，保險公司可以更準確地了解潛在客戶的風險狀況、健康狀況、就醫(yī)行為等信息，從而設(shè)計出更符合客戶需求、更具有針對性的保險產(chǎn)品。

從風控層面，袁帥指出，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)包含了大量的個體風險信息，通過對這些數(shù)據(jù)的分析，保險公司可以更準確地評估個體的風險水平，從而制定出更合理的保費和賠付方案。

不過，醫(yī)保商保信息共享機制建設(shè)并不是一蹴而就的，比如，商保和醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計方式、統(tǒng)計口徑可能存在差異，醫(yī)保數(shù)據(jù)也需要進行脫敏才能與商業(yè)保險機構(gòu)共享。業(yè)內(nèi)專家指出，實現(xiàn)醫(yī)保商保信息共享機制建設(shè)，保險公司也應(yīng)加強對數(shù)據(jù)安全、客戶隱私保護等方面的管理，確保數(shù)據(jù)共享的安全與合規(guī)。

（來源：北京商報）