上海醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享加速推進(jìn)！1月17日，上海市大數(shù)據(jù)中心、上海市醫(yī)保中心、中?？坡?lián)三方共同啟動(dòng)上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室（商業(yè)保險(xiǎn)）。該實(shí)驗(yàn)室的成立旨在推進(jìn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在精算研究、產(chǎn)品研發(fā)、服務(wù)創(chuàng)新等方面的探索應(yīng)用。

近兩年，打通醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)之間的數(shù)據(jù)與服務(wù)壁壘，已成為監(jiān)管部門(mén)和行業(yè)的共識(shí)。業(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示，通過(guò)分析醫(yī)保商保數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地了解潛在客戶(hù)的風(fēng)險(xiǎn)狀況、健康狀況、就醫(yī)行為等信息，數(shù)據(jù)共享能夠提供更全面的保險(xiǎn)客戶(hù)畫(huà)像。

理賠端率先實(shí)踐數(shù)據(jù)共享

出院時(shí)結(jié)算醫(yī)保、出院后再打印病歷向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠，這種需墊付、耗時(shí)長(zhǎng)、資料多、跑腿多的現(xiàn)狀有望終結(jié)。

1月17日，上海市大數(shù)據(jù)中心、上海市醫(yī)保中心、中?？坡?lián)三方共同啟動(dòng)上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室（商業(yè)保險(xiǎn)）。同日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局與上海市醫(yī)保局簽署《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管合作備忘錄》，雙方將在數(shù)據(jù)共享、項(xiàng)目合作、聯(lián)合調(diào)研等6個(gè)方面強(qiáng)化交流合作。

據(jù)介紹，上述實(shí)驗(yàn)室的啟用將進(jìn)一步增加醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠過(guò)程中的應(yīng)用。在個(gè)人授權(quán)基礎(chǔ)上，投保人通過(guò)在“隨申辦—保險(xiǎn)碼”一碼通賠平臺(tái)提交申請(qǐng)，可以實(shí)現(xiàn)免材料理賠，提升理賠效率。

不僅上海，北京等地區(qū)也在嘗試打通長(zhǎng)期以來(lái)商保與醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘的問(wèn)題。比如，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局與北京市財(cái)政局啟動(dòng)了醫(yī)療電子票據(jù)理賠試點(diǎn)工作，在京市民群眾在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)理賠時(shí)，不再需要打印紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)，可通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方App、微信小程序等渠道獲取醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，作為商業(yè)保險(xiǎn)的理賠依據(jù)。

可以看到，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享，在理賠端率先進(jìn)行了實(shí)踐。有業(yè)內(nèi)專(zhuān)家對(duì)此表示，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，共享的數(shù)據(jù)有助于保險(xiǎn)公司及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為、虛假理賠等風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。并且，通過(guò)數(shù)據(jù)共享，保險(xiǎn)公司可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品和醫(yī)療器械等方面的監(jiān)管，從源頭上降低欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

全國(guó)商保醫(yī)保信息共享機(jī)制加速構(gòu)建

一直以來(lái)，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對(duì)接和支持，健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)所需的數(shù)據(jù)不足，導(dǎo)致健康險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高、騙保頻發(fā)等一系列問(wèn)題。

但是，受制于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不明確、技術(shù)保障能力不足、統(tǒng)籌管理機(jī)制不完善等因素，多地醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)公司的開(kāi)放共享仍十分有限。財(cái)通證券分析師夏昌盛在相關(guān)研報(bào)中表示，保險(xiǎn)業(yè)屬于數(shù)據(jù)密集型行業(yè)，尤其是商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)更需海量醫(yī)療數(shù)據(jù)支持，但當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)尚未打通，健康險(xiǎn)精準(zhǔn)定價(jià)難以實(shí)現(xiàn)，制約產(chǎn)品供給側(cè)創(chuàng)新，也因此導(dǎo)致我國(guó)以慢病體為主的最需要健康險(xiǎn)保障的非標(biāo)群體很難獲取健康險(xiǎn)保障。

據(jù)了解，上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，旨在推進(jìn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在精算研究、產(chǎn)品研發(fā)、服務(wù)創(chuàng)新等方面的探索應(yīng)用。

此外，全國(guó)性的商保醫(yī)保信息共享機(jī)制也在加速構(gòu)建。2023年6月，《國(guó)家金融監(jiān)督管理總局與國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見(jiàn)稿）》印發(fā)，這標(biāo)志著商保醫(yī)保信息共享機(jī)制建設(shè)步伐加快。

專(zhuān)精特新企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)工程執(zhí)行主任袁帥表示，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，數(shù)據(jù)共享能夠提供更全面的保險(xiǎn)客戶(hù)畫(huà)像。通過(guò)分析醫(yī)保商保數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地了解潛在客戶(hù)的風(fēng)險(xiǎn)狀況、健康狀況、就醫(yī)行為等信息，從而設(shè)計(jì)出更符合客戶(hù)需求、更具有針對(duì)性的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

從風(fēng)控層面，袁帥指出，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)包含了大量的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)信息，通過(guò)對(duì)這些數(shù)據(jù)的分析，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地評(píng)估個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)水平，從而制定出更合理的保費(fèi)和賠付方案。

不過(guò)，醫(yī)保商保信息共享機(jī)制建設(shè)并不是一蹴而就的，比如，商保和醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方式、統(tǒng)計(jì)口徑可能存在差異，醫(yī)保數(shù)據(jù)也需要進(jìn)行脫敏才能與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共享。業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保信息共享機(jī)制建設(shè)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)安全、客戶(hù)隱私保護(hù)等方面的管理，確保數(shù)據(jù)共享的安全與合規(guī)。

（來(lái)源：北京商報(bào)）