近兩年爆發(fā)式增長(zhǎng)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（通稱為惠民保，以下簡(jiǎn)稱“定制醫(yī)療保險(xiǎn)”）將迎來新規(guī)范。

近日，國家金融監(jiān)督管理總局人身保險(xiǎn)監(jiān)管司向保險(xiǎn)公司發(fā)函，就《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見稿）》征求各單位意見。

《通知》明確，各地開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持自愿投保原則，不得強(qiáng)制或變相強(qiáng)制投保，不得向基層攤派投保任務(wù)指標(biāo)，不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強(qiáng)制搭售，不得設(shè)置不合理運(yùn)營指標(biāo)約束。

應(yīng)堅(jiān)持“市場(chǎng)運(yùn)作、政府指導(dǎo)”

定制醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的服務(wù)創(chuàng)新，最早于2015年在深圳推出，近年來成為了席卷全國的現(xiàn)象級(jí)保險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，惠民?？倕⒈Ｈ舜我堰_(dá)2.98億，僅2022年全年，惠民保生效的銷量就達(dá)到約1.15億件。

由于定制醫(yī)療保險(xiǎn)兼具商業(yè)屬性和公共屬性，因此對(duì)于其可持續(xù)發(fā)展，業(yè)界的討論一直非常熱烈。《通知》的醞釀出爐可謂適逢其時(shí)。

《通知》明確了定制醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位，要求注重統(tǒng)籌規(guī)劃，強(qiáng)化規(guī)范運(yùn)營，完善支持舉措，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督管理。

功能定位方面，《通知》提出，定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持市場(chǎng)運(yùn)作、政府指導(dǎo)，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，更好地發(fā)揮政府部門對(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展的支持引導(dǎo)作用，尊重商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營屬性，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，人民群眾自愿投保。這一表述明確了惠民保的市場(chǎng)化定位。

《通知》同時(shí)認(rèn)為，定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)契合當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膶?shí)際醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費(fèi)用和政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有序銜接，保持保障水平適度和運(yùn)營長(zhǎng)期穩(wěn)定，有效降低人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

在覆蓋人群方面，《通知》提出定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)等相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)確定保險(xiǎn)責(zé)任和費(fèi)率水平，廣泛覆蓋基本醫(yī)保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵(lì)將保障對(duì)象拓展至新市民等群體。鼓勵(lì)用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購買定制醫(yī)療保險(xiǎn)。

對(duì)于各地推出定制醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)機(jī)以及數(shù)量，《通知》提出，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)，條件不成熟的地區(qū)不應(yīng)盲目跟風(fēng)冒進(jìn)；各地應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)統(tǒng)籌把關(guān)，定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一般以城市（地區(qū)）為單位開展，有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）可以全轄區(qū)為單位開展，每個(gè)地區(qū)經(jīng)可行性論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后項(xiàng)目數(shù)量不宜超過一個(gè)。

規(guī)范運(yùn)營方面，《通知》提出，保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立健全覆蓋業(yè)務(wù)全流程的內(nèi)部控制體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行產(chǎn)品開發(fā)主體責(zé)任，定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)為適用于個(gè)人和不以購買保險(xiǎn)為目的組成團(tuán)體購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險(xiǎn)期間，鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)。定制醫(yī)療保險(xiǎn)可以適當(dāng)進(jìn)行責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，根據(jù)組內(nèi)被保險(xiǎn)人平均風(fēng)險(xiǎn)水平確定費(fèi)率，并要求不得對(duì)既往癥患者單獨(dú)定價(jià)，可以適度調(diào)整免賠額和賠付比例。

不得設(shè)置不合理運(yùn)營指標(biāo)約束，重點(diǎn)查處九類問題

監(jiān)督管理方面，《通知》明確，各地開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持自愿投保原則，不得強(qiáng)制或變相強(qiáng)制投保，不得向基層攤派投保任務(wù)指標(biāo)，不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強(qiáng)制搭售，不得設(shè)置不合理運(yùn)營指標(biāo)約束。

《通知》還表示，金融監(jiān)管總局及各地派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)督促保險(xiǎn)公司落實(shí)主體責(zé)任和合法合規(guī)使用相關(guān)數(shù)據(jù)，加大市場(chǎng)監(jiān)管力度，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，重點(diǎn)查處以下問題：

給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的利益；未根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任嚴(yán)格進(jìn)行理賠核算，拖賠惜賠，不合理拒賠；未根據(jù)經(jīng)營回溯結(jié)果及時(shí)調(diào)整減少偏差；保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；夸大宣傳、不當(dāng)承諾、誤導(dǎo)投保人；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳，冒用定制醫(yī)療保險(xiǎn)名義宣傳銷售其他保險(xiǎn)產(chǎn)品；惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；泄漏或違法違規(guī)使用參保群眾個(gè)人信息及群體信息；合作的第三方機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為等。

（來源：證券時(shí)報(bào)網(wǎng)）