頂層設計再次聚焦惠民?？沙掷m(xù)。12月24日，國家金融監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局共同起草了《關于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知》（征求意見稿）（以下簡稱《征求意見稿》）。探索開放部分醫(yī)保數(shù)據(jù)、加強三方機構管理、鼓勵設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險等諸多“新思路”備受關注。

3億左右人次參保、共推出超280款產(chǎn)品……惠民保迎來井噴式發(fā)展的同時，也收獲了諸多“煩惱”。在業(yè)內(nèi)人士看來，對于包括行業(yè)、保險公司在內(nèi)的各方而言，亟待著手解決惠民保近年來的發(fā)展痛點，旨在為設計長期的產(chǎn)品、長期經(jīng)營產(chǎn)品做了具有前瞻性的鋪墊。

如何更“完善”

現(xiàn)象級產(chǎn)品惠民保的可持續(xù)性問題被頻頻擺上臺面。而如何解題、從何著手，成為行業(yè)面臨的頭號難題。

近期，國家金融監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局共同起草了《征求意見稿》，并向各地方政府征求意見。《征求意見稿》從完善支持舉措、強化規(guī)范運營等多方面作出擬定。

根據(jù)《征求意見稿》，各地醫(yī)保部門應當在遵守相關法律法規(guī)、數(shù)據(jù)脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協(xié)議的前提下，按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，探索在定制醫(yī)療保險保障方案設計期內(nèi)依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用于確定保險責任和厘定保險費率。

醫(yī)保統(tǒng)計匯總數(shù)據(jù)推薦清單包括基本醫(yī)保參保人數(shù)、住院總?cè)舜?、基本醫(yī)保報銷費用、醫(yī)療救助金額等。數(shù)據(jù)時間區(qū)間為近三年。

數(shù)據(jù)是一款保險產(chǎn)品的“生命線”。一方面，保險公司更精準地設計和管理定制醫(yī)療保險產(chǎn)品離不開數(shù)據(jù)；另一方面，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，確保其可持續(xù)性也離不開數(shù)據(jù)的驅(qū)動。

然而，一直以來，業(yè)內(nèi)紛紛呼吁，若要真正實現(xiàn)基本醫(yī)保與惠民保的有效銜接，需要推動醫(yī)保數(shù)據(jù)與保險數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為惠民保產(chǎn)品的定價風控和責任設計提供基礎。

“一款惠民保的催生，背后離不開數(shù)據(jù)支撐。所以，能將相關的數(shù)據(jù)以合理的形式共享給保險公司，對保險公司設計產(chǎn)品等方面可以實現(xiàn)較好助力。”資深精算師徐昱琛表示，從保險定價角度出發(fā)，一般而言不需要個體數(shù)據(jù)，從基本醫(yī)保參保人數(shù)、住院總?cè)舜?、基本醫(yī)保報銷費用、醫(yī)療救助金額等方面，分范圍、分維度提供數(shù)據(jù)，可以更好地幫助保險公司設計產(chǎn)品，此外，產(chǎn)品的長期穩(wěn)定性也會有所保障。

基本醫(yī)保數(shù)據(jù)的合理共享，可以幫助保險公司更精確地評估風險與成本，進而為消費者提供更為貼心、合適的保險產(chǎn)品。基于此，國研新經(jīng)濟研究院創(chuàng)始院長朱克力表示，這一措施若得以實施，將促進保險產(chǎn)品的精細化和個性化，滿足不同人群的多樣需求；提高保險公司的風險管控能力，降低賠付風險，從而可一定程度降低保費，惠及更多消費者；推動醫(yī)保與商保深度融合，形成更為緊密的健康保障網(wǎng)。

如何更“持續(xù)”

如何留住人，亦是惠民保面臨的新挑戰(zhàn)。

從給健康人群優(yōu)惠，到增加健康管理服務，再到降低免賠額……為留住更多健康群體，增加吸引力，各地陸續(xù)上新的惠民保紛紛祭出“殺手锏”。

究其背后的深層原因，惠民保面臨著“死亡螺旋”風險。中國醫(yī)療保險微信公眾號發(fā)布的信息顯示，惠民保產(chǎn)品本質(zhì)是商業(yè)保險的一種模式，具有選擇性投保的特點，且大部分惠民保產(chǎn)品對參保人群的限制較少并實行統(tǒng)一保費標準。長此以往，惠民保產(chǎn)品會逐漸失去其參保人群中的健康群體，更多高齡群體和既往癥群體將加入制度，極大地影響參?？沙掷m(xù)性。

不僅有望打破醫(yī)保與惠民保之間的數(shù)據(jù)壁壘，從可持續(xù)發(fā)展角度，此次發(fā)布的《征求意見稿》還提及鼓勵定制醫(yī)療保險設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險。

結(jié)合當前的趨勢來看，長期醫(yī)療保險不僅有助于實現(xiàn)更為精準的風險評估及定價，更能培養(yǎng)消費者的長期保障意識，穩(wěn)定心理預期。徐昱琛表示，惠民保設計成長期醫(yī)療保險，比如保險期限設置為三年、五年甚至是十年，有助于消費者穩(wěn)定預期。此外，重中之重在于費率調(diào)整機制，以長期醫(yī)療保險為例，當年保費如果為100元，如果賠付率較高，后續(xù)可以通過保費上漲的形式來化解相應風險。因此，如果設計成長期醫(yī)療保險，對保險公司和消費者雙方而言都有利。

《意見稿》如果落地，意味著保險公司需要根據(jù)大眾的保障需求，設計出具有針對性和靈活性的保險產(chǎn)品。經(jīng)濟學家、新金融專家余豐慧表示，費率可調(diào)的特性使得保險公司能夠根據(jù)實際情況調(diào)整保費，更好地應對醫(yī)療費用波動的風險。這一規(guī)定有助于推動惠民保產(chǎn)品的創(chuàng)新和發(fā)展，提高保險市場的競爭力。

如何更“規(guī)范”

一邊支持、一邊規(guī)范，各地不斷針對惠民保做“加減法”。今年以來，湖南省、云南省、江西省紛紛醞釀、出臺相關意見指導支持惠民保發(fā)展。

此次的《征求意見稿》擬定，保險公司應與相關部門加強協(xié)作，有效識別和防范業(yè)務經(jīng)營風險，對提供信息技術支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務的第三方機構加強管理，合規(guī)運營。

商業(yè)健康保險行業(yè)與藥械生產(chǎn)、健康管理行業(yè)，本來是兩條平行線。不過，“科技”“健康”字樣的相關企業(yè)已成為惠民保業(yè)務鏈條中的重要推動者，成為惠民保中一大重要參與“主體”。

比如鎂信健康針對惠民保特藥服務、智慧核保、智能理賠、健康管理等環(huán)節(jié)提供運營服務；圓心科技集團旗下圓心惠保此前也表示，全面探索從篩查到醫(yī)、藥、險服務閉環(huán)，最終為患者提供全生命周期的用戶服務。

“第三方機構在惠民保產(chǎn)品中扮演著關鍵角色。它們?yōu)楸ｋU公司提供信息技術支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務?！睂τ诘谌綑C構加強管理的必要性，余豐慧表示，主要包括，確保第三方機構的服務質(zhì)量，防止不良服務影響保險產(chǎn)品的效果；保護消費者的隱私和信息安全，防止數(shù)據(jù)泄露等。

之所以提出加強管理，明確各方責任，徐昱琛認為，對于保險公司而言，不能把第三方機構視為“再保公司”類角色，因為第三方機構并不能對業(yè)務進行“兜底”。

值得一提的是，同樣在加強管理層面，以團單形式開展業(yè)務等成為了金融監(jiān)管總局及各派出機構擬重點查處的問題。有業(yè)內(nèi)人士分析表示，當前類似于團單的形式展業(yè)方式包括，保險公司到一家企業(yè)進行宣傳，讓全體員工統(tǒng)一來了解某款惠民保產(chǎn)品，或者后續(xù)由企業(yè)代收保費，統(tǒng)一在保險公司處投保。如果不通過團單展業(yè)，只能以一對一的形式進行銷售，可以保護消費者的知情權，也省去了個人對惠民保亂收費的擔憂。

（來源：北京商報）