惠民保影響力持續(xù)提升，也引發(fā)了各地醫(yī)保部門的重視，陸續(xù)出臺規(guī)定進行規(guī)范和支持。11月26日，從業(yè)內(nèi)獲悉，湖南省醫(yī)療保障局近期下發(fā)了《關于進一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)健康保險發(fā)展的指導意見(第二次征求意見稿)》(以下簡稱《意見稿》)，目的在于健全完善多層次醫(yī)療保障體系，推動社會保險與商業(yè)保險協(xié)調(diào)發(fā)展，提升參保人員醫(yī)療保障水平。云南近期也出臺了針對惠民保規(guī)范運營的相關文件。

當前，惠民保已經(jīng)從爆發(fā)式增長期進入規(guī)范發(fā)展期，各地相繼在前續(xù)產(chǎn)品經(jīng)驗的基礎上開發(fā)第三代、第四代惠民保產(chǎn)品，進一步提高保障力度和規(guī)范程度?；菝癖Ｃ媾R的核心問題不再是如何推廣至更多地區(qū)，而是如何更好地服務參保人。

引導規(guī)范化發(fā)展

2020年以來，呈爆發(fā)式增長的惠民保成為健康險中又一現(xiàn)象級產(chǎn)品?；菝癖Ｒ缘捅ＹM、高保額、政府指導以及城市專屬等特點受到廣泛關注。有行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，截至2022年12月底，全國共上線246款惠民保產(chǎn)品，累計保費規(guī)模約320億元，總參保人次已達2.98億，覆蓋了全國29個省份、150多個地區(qū)。

惠民保影響力持續(xù)提升，也引發(fā)了各地醫(yī)保部門的重視，陸續(xù)出臺規(guī)定進行規(guī)范和支持。

11月26日，從業(yè)內(nèi)獲悉，湖南省醫(yī)療保障局近期下發(fā)了《意見稿》，表示要結合湖南省實際，進一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)健康保險發(fā)展。

《意見稿》擬對惠民保提供政策支持，其中提到，允許職工基本醫(yī)療保險參保人員使用個人賬戶余額為本人及在省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女購買惠民型商業(yè)健康保險。鼓勵單位為全體職工購買惠民型商業(yè)健康保險作為補充醫(yī)療保險，按照相關規(guī)定，在計算應納稅所得額時按政策準予扣除。

不僅湖南在醞釀政策，近期，云南省醫(yī)療保障局、國家金融監(jiān)督管理總局云南監(jiān)管局也發(fā)布了《關于支持和規(guī)范云南省城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，其中提到，支持開發(fā)惠民保產(chǎn)品：各地醫(yī)療保障部門、金融監(jiān)管總局派出機構要加強協(xié)同，支持商業(yè)保險公司開發(fā)惠民保產(chǎn)品，在基本要素設計上給予指導。

今年年初，為支持鼓勵惠民保發(fā)展，江西省醫(yī)療保障局等部門也發(fā)布了《關于鼓勵支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見》。

對于各地醞釀、出臺相關意見指導支持惠民保發(fā)展，農(nóng)文旅產(chǎn)業(yè)振興研究院常務副院長袁帥表示，各地關于惠民保政策的擬定和落地，是為了更好地保障廣大群眾的健康權益，減輕醫(yī)療負擔，促進社會公平和穩(wěn)定。這些政策可以確保更多的人能夠享受到醫(yī)療保障，提高醫(yī)療保障水平，同時也可以促進保險公司提高服務質(zhì)量。

重點規(guī)范賠付率

一直以來，惠民保的賠付率是業(yè)內(nèi)持續(xù)關注的問題，關于惠民保“理賠難”的問題也屢見報端。各地醞釀出臺的相關政策也都對惠民保賠付率有所關注。

具體來說，湖南的《意見稿》擬對惠民保的賠付率和費率做出比較詳細的規(guī)定，提到：保費標準不高于當年湖南省居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準的50%，不對既往癥患者單獨定價。賠付方面，保本微利運行。用于參保人賠付的資金不低于籌集保費總額的85%，利潤率不超過5%，結余部分結轉(zhuǎn)資金池，用于下一年度賠付。

湖南的《意見稿》尚未正式落地，還有探討的空間，云南已經(jīng)落地的《指導意見》則是將惠民保賠付率限定在不得低于70%。《指導意見》提到，著力解決惠民保產(chǎn)品結余大、賠付率低等問題，年度籌集保費應絕大部分用于賠付參保人醫(yī)療費用和健康管理服務，年度保費滿期賠付率原則上不低于70%，在低于70%的情況下，鼓勵承保商業(yè)保險公司通過慈善、捐贈、社會醫(yī)療救助等適當渠道，幫助存在因病致貧返貧風險的困難人員解決實際困難。

實際上，此前也有部分地區(qū)出臺過類似規(guī)定，據(jù)《安陽市全民健康補充醫(yī)療保險實施方案》，“安陽惠民保”籌集資金除按規(guī)定用于服務費用外，確保不低于90%用于參保人員待遇賠付?；诖?，2023年“安陽惠民?！毙紝⒏鶕?jù)資金結余情況，對2022年參保人員回溯報銷。

對此，全聯(lián)并購公會信用管理委員會專家安光勇認為，各地重點規(guī)范惠民保的賠付率可能是為了確保保險產(chǎn)品更好地服務參保人，提高醫(yī)療保障水平。

不過，雖然部分惠民保獲得了政府指導，但承保主體依舊是保險公司，規(guī)定賠付率也引發(fā)了業(yè)內(nèi)對于惠民保盈利和可持續(xù)性的擔憂。

安光勇表示，設置惠民保賠付率指標在一定程度上有助于保障參保人的權益，確保更多的資金用于醫(yī)療費用和健康管理服務。然而，這也可能導致商業(yè)保險公司在承保風險方面更為謹慎，可能削減服務范圍，對一些參保人造成一定影響。在實際操作中，需要謹慎權衡保障效果和商業(yè)可行性。

袁帥進一步分析，一方面，賠付率的設定可以促進保險公司提高服務質(zhì)量，加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管和控制，從而更好地保障參保人的利益。另一方面，過高的賠付率可能會給保險公司帶來虧損，影響惠民保政策的可持續(xù)性。因此，在制定惠民保政策時，需要綜合考慮賠付率設置對保險公司和參保人的影響，以實現(xiàn)政策效果的最大化。

（來源：北京商報）