惠民保影響力持續(xù)提升，也引發(fā)了各地醫(yī)保部門的重視，陸續(xù)出臺(tái)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范和支持。11月26日，從業(yè)內(nèi)獲悉，湖南省醫(yī)療保障局近期下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(第二次征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱《意見稿》)，目的在于健全完善多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，提升參保人員醫(yī)療保障水平。云南近期也出臺(tái)了針對(duì)惠民保規(guī)范運(yùn)營(yíng)的相關(guān)文件。

當(dāng)前，惠民保已經(jīng)從爆發(fā)式增長(zhǎng)期進(jìn)入規(guī)范發(fā)展期，各地相繼在前續(xù)產(chǎn)品經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開發(fā)第三代、第四代惠民保產(chǎn)品，進(jìn)一步提高保障力度和規(guī)范程度。惠民保面臨的核心問題不再是如何推廣至更多地區(qū)，而是如何更好地服務(wù)參保人。

引導(dǎo)規(guī)范化發(fā)展

2020年以來，呈爆發(fā)式增長(zhǎng)的惠民保成為健康險(xiǎn)中又一現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品?；菝癖Ｒ缘捅ＹM(fèi)、高保額、政府指導(dǎo)以及城市專屬等特點(diǎn)受到廣泛關(guān)注。有行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，截至2022年12月底，全國(guó)共上線246款惠民保產(chǎn)品，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模約320億元，總參保人次已達(dá)2.98億，覆蓋了全國(guó)29個(gè)省份、150多個(gè)地區(qū)。

惠民保影響力持續(xù)提升，也引發(fā)了各地醫(yī)保部門的重視，陸續(xù)出臺(tái)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范和支持。

11月26日，從業(yè)內(nèi)獲悉，湖南省醫(yī)療保障局近期下發(fā)了《意見稿》，表示要結(jié)合湖南省實(shí)際，進(jìn)一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

《意見稿》擬對(duì)惠民保提供政策支持，其中提到，允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用個(gè)人賬戶余額為本人及在省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女購(gòu)買惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)單位為全體職工購(gòu)買惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，按照相關(guān)規(guī)定，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)按政策準(zhǔn)予扣除。

不僅湖南在醞釀?wù)?，近期，云南省醫(yī)療保障局、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局云南監(jiān)管局也發(fā)布了《關(guān)于支持和規(guī)范云南省城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)，其中提到，支持開發(fā)惠民保產(chǎn)品：各地醫(yī)療保障部門、金融監(jiān)管總局派出機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)協(xié)同，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)惠民保產(chǎn)品，在基本要素設(shè)計(jì)上給予指導(dǎo)。

今年年初，為支持鼓勵(lì)惠民保發(fā)展，江西省醫(yī)療保障局等部門也發(fā)布了《關(guān)于鼓勵(lì)支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》。

對(duì)于各地醞釀、出臺(tái)相關(guān)意見指導(dǎo)支持惠民保發(fā)展，農(nóng)文旅產(chǎn)業(yè)振興研究院常務(wù)副院長(zhǎng)袁帥表示，各地關(guān)于惠民保政策的擬定和落地，是為了更好地保障廣大群眾的健康權(quán)益，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)公平和穩(wěn)定。這些政策可以確保更多的人能夠享受到醫(yī)療保障，提高醫(yī)療保障水平，同時(shí)也可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司提高服務(wù)質(zhì)量。

重點(diǎn)規(guī)范賠付率

一直以來，惠民保的賠付率是業(yè)內(nèi)持續(xù)關(guān)注的問題，關(guān)于惠民保“理賠難”的問題也屢見報(bào)端。各地醞釀出臺(tái)的相關(guān)政策也都對(duì)惠民保賠付率有所關(guān)注。

具體來說，湖南的《意見稿》擬對(duì)惠民保的賠付率和費(fèi)率做出比較詳細(xì)的規(guī)定，提到：保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不高于當(dāng)年湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%，不對(duì)既往癥患者單獨(dú)定價(jià)。賠付方面，保本微利運(yùn)行。用于參保人賠付的資金不低于籌集保費(fèi)總額的85%，利潤(rùn)率不超過5%，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)資金池，用于下一年度賠付。

湖南的《意見稿》尚未正式落地，還有探討的空間，云南已經(jīng)落地的《指導(dǎo)意見》則是將惠民保賠付率限定在不得低于70%?！吨笇?dǎo)意見》提到，著力解決惠民保產(chǎn)品結(jié)余大、賠付率低等問題，年度籌集保費(fèi)應(yīng)絕大部分用于賠付參保人醫(yī)療費(fèi)用和健康管理服務(wù)，年度保費(fèi)滿期賠付率原則上不低于70%，在低于70%的情況下，鼓勵(lì)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司通過慈善、捐贈(zèng)、社會(huì)醫(yī)療救助等適當(dāng)渠道，幫助存在因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的困難人員解決實(shí)際困難。

實(shí)際上，此前也有部分地區(qū)出臺(tái)過類似規(guī)定，據(jù)《安陽(yáng)市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，“安陽(yáng)惠民保”籌集資金除按規(guī)定用于服務(wù)費(fèi)用外，確保不低于90%用于參保人員待遇賠付?；诖?，2023年“安陽(yáng)惠民?！毙紝⒏鶕?jù)資金結(jié)余情況，對(duì)2022年參保人員回溯報(bào)銷。

對(duì)此，全聯(lián)并購(gòu)公會(huì)信用管理委員會(huì)專家安光勇認(rèn)為，各地重點(diǎn)規(guī)范惠民保的賠付率可能是為了確保保險(xiǎn)產(chǎn)品更好地服務(wù)參保人，提高醫(yī)療保障水平。

不過，雖然部分惠民保獲得了政府指導(dǎo)，但承保主體依舊是保險(xiǎn)公司，規(guī)定賠付率也引發(fā)了業(yè)內(nèi)對(duì)于惠民保盈利和可持續(xù)性的擔(dān)憂。

安光勇表示，設(shè)置惠民保賠付率指標(biāo)在一定程度上有助于保障參保人的權(quán)益，確保更多的資金用于醫(yī)療費(fèi)用和健康管理服務(wù)。然而，這也可能導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司在承保風(fēng)險(xiǎn)方面更為謹(jǐn)慎，可能削減服務(wù)范圍，對(duì)一些參保人造成一定影響。在實(shí)際操作中，需要謹(jǐn)慎權(quán)衡保障效果和商業(yè)可行性。

袁帥進(jìn)一步分析，一方面，賠付率的設(shè)定可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管和控制，從而更好地保障參保人的利益。另一方面，過高的賠付率可能會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來虧損，影響惠民保政策的可持續(xù)性。因此，在制定惠民保政策時(shí)，需要綜合考慮賠付率設(shè)置對(duì)保險(xiǎn)公司和參保人的影響，以實(shí)現(xiàn)政策效果的最大化。

（來源：北京商報(bào)）