近日，中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司編制的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》(以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》)正式發(fā)布?！秷?bào)告》顯示，惠民保已成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。截至2022年末，惠民保已覆蓋29個(gè)省、150個(gè)城市，累計(jì)覆蓋2.8億人次。

《報(bào)告》提出，惠民保在多層次醫(yī)療保障體系中的定位是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)中的銜接和過渡，這種銜接、過渡的角色比純粹的社會(huì)保險(xiǎn)或者商業(yè)保險(xiǎn)更具復(fù)雜性。因此如何厘清邊界、發(fā)揮二者強(qiáng)項(xiàng)、兼顧二者訴求，即發(fā)揮好“政府指導(dǎo)+商業(yè)經(jīng)營(yíng)”機(jī)制，是惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的核心。

惠民保累計(jì)覆蓋2.8億人次

惠民保(又稱“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”)自2020年在全國(guó)大范圍鋪開至今三年來，已發(fā)展為一種相對(duì)穩(wěn)定的業(yè)態(tài)和模式，成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。

據(jù)《報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，截至2022年12月31日，惠民保已累計(jì)上市408款產(chǎn)品(同一城市在不同年度的產(chǎn)品算為不同的產(chǎn)品)，覆蓋29個(gè)省、直轄市范圍內(nèi)共計(jì)150個(gè)城市，累計(jì)覆蓋2.8億人次，累計(jì)保費(fèi)收入約307億元，其中2022年全年生效的銷量約為1.15億件，保費(fèi)收入約為124億元。

《報(bào)告》顯示，省級(jí)項(xiàng)目2022年的平均參保率僅為3%；地市級(jí)惠民保項(xiàng)目2022年平均參保率為15.3%，與2021年的15.2%基本持平。參保率超過30%的有10個(gè)，除珠海和深圳外，另外8個(gè)均來自浙江省，浙江麗水的“浙麗保”參保率達(dá)到約90%。

可持續(xù)發(fā)展面臨四大挑戰(zhàn)

第一，惠民保是否一定要限制利潤(rùn)率或最低賠付率。對(duì)于惠民保而言，政府機(jī)構(gòu)通常是通過對(duì)其最低賠付率的限制來實(shí)現(xiàn)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司利潤(rùn)率的管控設(shè)置最低賠付率的地區(qū)，通常會(huì)將最低賠付率設(shè)置在85%-90%這個(gè)水平，留給保險(xiǎn)公司的費(fèi)用和利潤(rùn)率10%-15%。保險(xiǎn)公司要通過 10%-15%的費(fèi)用率實(shí)現(xiàn)三類成本的覆蓋:銷售成本、運(yùn)營(yíng)成本和超賠風(fēng)險(xiǎn)成本。上述三個(gè)成本支付后,10%-15%的費(fèi)用率所帶來的利潤(rùn)空間通常不足3%。

在較低的盈利水平下，惠民保會(huì)進(jìn)入到一種“保本微利”的均衡狀態(tài)，這種狀態(tài)和如今的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)相似，保險(xiǎn)公司喪失商業(yè)動(dòng)力，只扮演代辦角色。

第二，惠民保的責(zé)任調(diào)整是否合理。在惠民保的經(jīng)辦初期，由于醫(yī)保數(shù)據(jù)不能提供或者數(shù)據(jù)顆粒度不夠，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法做出準(zhǔn)確的定價(jià)和責(zé)任設(shè)計(jì)，使得產(chǎn)品賠付率低于政府預(yù)期，因此有些地區(qū)會(huì)在保險(xiǎn)期間內(nèi)通過責(zé)任調(diào)整的方式將賠付率“沖高”到特定水平。而在傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，無論是個(gè)人保險(xiǎn)還是團(tuán)體保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司必須按照備案或?qū)徟臈l款進(jìn)行承保，并且一旦承保，由于保險(xiǎn)合同“保障性”和“附和性”的特征，保險(xiǎn)公司通常不對(duì)條款的保障內(nèi)容進(jìn)行變化和調(diào)整。

《報(bào)告》認(rèn)為，惠民保的期中責(zé)任調(diào)整會(huì)帶來以下幾個(gè)方面的問題:一是難以保證公平性，調(diào)責(zé)后的追賠并不能覆蓋到所有應(yīng)獲賠人群。二是醫(yī)療險(xiǎn)本身就具備賠付率逐年上漲的客觀規(guī)律，在經(jīng)辦初期為了提高賠付而調(diào)整責(zé)任，兩三年后賠付率上漲，為了避免虧損，要么提高價(jià)格，要么將責(zé)任變差。三是頻繁的責(zé)任調(diào)整會(huì)讓民眾認(rèn)為保險(xiǎn)條款不再具有嚴(yán)肅性和保證性。四是責(zé)任調(diào)整會(huì)帶來額外的系統(tǒng)改造、客服等成本，使得保險(xiǎn)公司的盈利水平更加被削減。

第三，核保、理賠權(quán)利的讓渡是否有公平對(duì)價(jià)。在很多惠民保項(xiàng)目中，保險(xiǎn)公司喪失了核保和理賠的權(quán)力，但同時(shí)沒有得到同等的對(duì)價(jià)。惠民保為了實(shí)現(xiàn)公平的可及性，取消了年齡和健康程度的承保約束，這使得其運(yùn)作原理從風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)原則轉(zhuǎn)變?yōu)榇H和人群轉(zhuǎn)移支付原則。代際轉(zhuǎn)移支付原則通常是在團(tuán)體保險(xiǎn)中能夠被實(shí)現(xiàn)，傳統(tǒng)的團(tuán)體保險(xiǎn)最多出現(xiàn)在企業(yè)團(tuán)體福利計(jì)劃中，由于企業(yè)團(tuán)體的員工是已知的，在全員參保的情況下保險(xiǎn)公司可以確保風(fēng)險(xiǎn)可控。而惠民保雖然具備一定團(tuán)險(xiǎn)的特征，但其銷售和推廣卻很大依賴于個(gè)險(xiǎn)的方式:民眾可以選擇參?；蛘卟粎⒈?。因此惠民保放棄核保手段的對(duì)價(jià)是需要政府部門在參保率、參保人群結(jié)構(gòu)上予以支持，但現(xiàn)實(shí)情況是不同地區(qū)政府機(jī)構(gòu)對(duì)于惠民保參保的支持力度和支持方式不同，很多地區(qū)的支持動(dòng)作流于表面，沒有形成對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的有效助力。在理賠端，為了解決民眾理賠跑腿難的問題，很多城市開通了惠民保的理賠一站式結(jié)算，有些一站式結(jié)算流程剝奪了保險(xiǎn)公司核賠的權(quán)力，自動(dòng)按照內(nèi)嵌的理賠規(guī)則進(jìn)行理賠金額理算，醫(yī)保局定期給保險(xiǎn)公司發(fā)送理賠賬單大數(shù)，保險(xiǎn)公司按照大數(shù)進(jìn)行理賠款結(jié)算和入賬，而對(duì)于誰出險(xiǎn)、什么原因出險(xiǎn)、具體醫(yī)療項(xiàng)目均拿不到數(shù)據(jù)，更做不了理賠判斷，這就使得有很多不合理的、不符合條款約定的醫(yī)療項(xiàng)目被惠民保賠付出去。

第四，共保體權(quán)限是否應(yīng)該超越總公司的管理制度。共保體多見于巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，用于承保那些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻次極低(如大地震、核災(zāi)難)，但風(fēng)險(xiǎn)損失極大的風(fēng)險(xiǎn)，共保體可以針對(duì)巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分散?；菝癖I(yè)務(wù)承保的風(fēng)險(xiǎn)特性和巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)有一定差異，共保體帶給惠民保的價(jià)值更多在于銷售能力(尤其是私域流量)的聚合。共保體為了統(tǒng)一行動(dòng)，通常會(huì)制定共保體章程，共保體章程如果和總公司的內(nèi)控制度和流程有不一致的地方，實(shí)務(wù)中為了配合惠民保項(xiàng)目，往往以共保體章程為準(zhǔn)。這使得保險(xiǎn)公司的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制被“架空”，保險(xiǎn)公司面臨較大的操作風(fēng)險(xiǎn)。例如，某些共保體遂選第三方服務(wù)商，在總公司禁止的情況下，依然在共保體章程的授意下要求第三方服務(wù)商承接一定的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，這明顯超越了第三方服務(wù)商的牌照范疇。

建議：政商邊界需明確劃分

持續(xù)火爆之后，惠民保如何走好可持續(xù)發(fā)展之路，更好惠及民生保障？針對(duì)這個(gè)普遍關(guān)注的問題，《報(bào)告》提出：惠民保發(fā)展至今，已從早期跑馬圈地不斷補(bǔ)充區(qū)域發(fā)展到如今的存量經(jīng)營(yíng)，政商邊界的明確劃分對(duì)惠民保的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。

《報(bào)告》認(rèn)為，在推動(dòng)惠民保發(fā)展過程中，政府部門職能應(yīng)包括三個(gè)方面：一是為產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)提供數(shù)據(jù)支持，打通商保與醫(yī)保之間的數(shù)據(jù)壁壘；在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上予以指導(dǎo)，引導(dǎo)惠民保做好“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接和補(bǔ)充”。二是通過各種政策組合拳實(shí)質(zhì)性提升參保率，確保參保人群結(jié)構(gòu)符合預(yù)期。三是尊重商業(yè)性，保證支持政策的持續(xù)性，并隨著醫(yī)保政策和醫(yī)療環(huán)境的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整惠民保的責(zé)任設(shè)計(jì)，使之在多層次醫(yī)療保障體系中維持一個(gè)適當(dāng)合理的定位。

與之對(duì)應(yīng)的，商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能應(yīng)包括：一是科學(xué)設(shè)計(jì)產(chǎn)品責(zé)任，以“適當(dāng)、有效”的方式解決民眾的醫(yī)療保障需求；同時(shí)合理厘定產(chǎn)品價(jià)格，使得民眾可負(fù)擔(dān)。二是取消核保權(quán)限，消除投保門檻。三是用商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)惠民保業(yè)態(tài)的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮自身在客戶運(yùn)營(yíng)、理賠風(fēng)控、健康管理、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)融合等方面的專業(yè)能力，讓更多患者的小病不進(jìn)展成大病，讓大病獲取最優(yōu)的治療路徑，最終提升醫(yī)療支付的效率和社會(huì)運(yùn)行的效率。