為進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康保險的保障功能，推進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險信息共享，國家醫(yī)療保障局(以下簡稱“醫(yī)保局”)近日起草了《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺(以下簡稱“雙平臺”)信息共享有望加速推進(jìn)商業(yè)保險公司融入醫(yī)保體系鏈，加速我國多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。

總對總對接共享信息

根據(jù)《征求意見稿》，雙平臺將在政策性業(yè)務(wù)、藥品目錄、支付結(jié)算情況等六個領(lǐng)域開展合作。

具體來看，一是雙平臺將通過大病保險、長期護(hù)理保險等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測分析，提升保險公司承辦(經(jīng)辦)服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計(jì)保障方案，保證政策有效落地實(shí)施。

二是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

三是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

四是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)等。

五是通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，支持銀行評估信貸風(fēng)險，助力社會信用體系建設(shè)。

對于合作方式，《征求意見稿》提出，在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險信息平臺和國家醫(yī)療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

商業(yè)健康險全鏈條有望受益

保險業(yè)界對雙平臺信息共享早有期待，并認(rèn)為隨著《征求意見稿》的落地實(shí)施，商業(yè)健康險在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價等全鏈條都將受益，促進(jìn)其進(jìn)一步做大做強(qiáng)，加快我國多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。

東吳證券近日發(fā)布研報認(rèn)為，若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開，有望在產(chǎn)品開發(fā)與精算定價環(huán)節(jié)提升精細(xì)化水平，賦能保險產(chǎn)品持續(xù)進(jìn)化升級，提升精算定價能力。商業(yè)保險公司理賠環(huán)節(jié)高質(zhì)量數(shù)據(jù)獲取更加便利，有效降低商業(yè)保險與醫(yī)保之間由于數(shù)據(jù)口徑差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)治理及加工流程成本，有效簡化投保、理賠流程，降低保險機(jī)構(gòu)調(diào)查成本，提升理賠效率，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險的即時結(jié)算；同時，進(jìn)一步強(qiáng)化商業(yè)保險公司在醫(yī)保體系中的風(fēng)險管控力度，加大與監(jiān)管機(jī)構(gòu)協(xié)同力度，加強(qiáng)保障全過程風(fēng)險管理。

從我國商業(yè)健康險的發(fā)展來看，其原保險保費(fèi)收入從2012年的862.8億元增長至2022年的8653億元，年均復(fù)合增長率明顯高于壽險、財險等其他險種。盡管如此，目前我國商業(yè)健康險承擔(dān)的保障在全國醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然較為有限，監(jiān)管機(jī)構(gòu)披露的數(shù)據(jù)顯示，2022年我國商業(yè)健康險賠付金額約為3600億元，占全國衛(wèi)生總費(fèi)用支出之比為5.3%，還有較大的提升空間。“隨著雙平臺信息共享機(jī)制的落地，商業(yè)健康險在產(chǎn)品創(chuàng)新、降本增效、直連快賠等方面都有望獲得加持，進(jìn)一步提升商業(yè)健康險在整個醫(yī)療保障體系中的作用，也提升人民群眾的獲得感。”一位業(yè)內(nèi)人士分析道。

但他同時也提出，在雙平臺信息共享落地過程中有一些問題有待細(xì)化，例如，商保和醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)口徑可能存在差異，要實(shí)現(xiàn)更好的共享和交互需要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；同時，如何確定醫(yī)保數(shù)據(jù)的脫敏程度也需要探索，若脫敏程度過高，可能影響保險機(jī)構(gòu)對數(shù)據(jù)的處理和應(yīng)用，脫敏程度過低則有可能造成數(shù)據(jù)泄露。