普惠醫(yī)療保險在我國多層次醫(yī)療保障制度中扮演著不可或缺的角色。近日，上海、深圳、南寧、成都等多地陸續(xù)上線2023版“惠民保”，對產(chǎn)品進行了升級。其中，多地產(chǎn)品擴展保障責(zé)任、降低免賠額、擴大投保范圍，并創(chuàng)新加入醫(yī)保賬戶余額、數(shù)字人民幣繳費方式，吸引民眾投保。

“惠民保”發(fā)展至今狀況如何？未來的發(fā)展趨勢又如何？未來“惠民保”可持續(xù)發(fā)展的前景怎樣？

低價格低門檻高保障

說起“惠民保”，民眾最直觀的印象就是實惠：幾十塊錢的保費、幾百萬元的保額、幾乎沒有投保限制條件等。作為一種普惠性補充醫(yī)療保險，“惠民保”對服務(wù)社會發(fā)展有著重要的作用，其低價格、低門檻、高保障等特點，有效降低了居民醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外高額的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也為參保人提供了更高層次的醫(yī)療費用報銷比例，有效彌補了多層次醫(yī)療保障體系的缺口。

黨的二十大報告提出，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。這對進一步推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提出了具體要求。

隨著人民生活水平的不斷提高，醫(yī)療費用總支出在逐年上升，但商業(yè)保險支出在總支出中的占比一直較小，發(fā)揮作用不足。財政部數(shù)據(jù)顯示，2022年我國衛(wèi)生健康支出22542億元，較上年增長了17.8%，但我國國民醫(yī)療費用個人自費負(fù)擔(dān)仍然較重，這也為商業(yè)醫(yī)療險爆發(fā)式增長奠定了基礎(chǔ)。

2020年以來，從中央頂層設(shè)計到各地具體辦法，都將發(fā)展補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險作為建立多層次社會保障體系的主要抓手，“惠民保”在時代背景下應(yīng)運而生。經(jīng)過近兩年的快速增長，如今已經(jīng)成為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2022年末，“惠民保”現(xiàn)已覆蓋29個省份。“惠民保”保障覆蓋2.98億人次，超過80家保險公司運營共263款產(chǎn)品。其中，運營時間最長的“惠民保”項目已在深圳落地8年。

“目前，‘惠民保’業(yè)務(wù)已覆蓋絕大多數(shù)省份及地市，市場已經(jīng)進入平穩(wěn)發(fā)展期，開始進入項目深耕及精細化運營管理的階段。”陽光財險相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

回顧這幾年，“惠民保”之所以能夠在短時間內(nèi)得到快速發(fā)展，這和它的普惠性密不可分。據(jù)中國人民保險集團相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“惠民保”價格低廉，保費不到百萬醫(yī)療險的四分之一，在保額方面卻能基本和百萬醫(yī)療險持平。它面向的是基本醫(yī)保參保人，具有不分年齡、不限職業(yè)、不用健康告知的特點，提升了健康保險的公平性。

例如，在保障人群方面，隨著人口老齡化速度加快，民眾對于醫(yī)療支出保障有剛性需求，但老年人可選擇的商業(yè)醫(yī)療險有限，且價格一般較高。此外，還有得過重大疾病的人群，他們往往被攔截在商業(yè)健康保險門外，這部分人群恰恰對于持續(xù)的醫(yī)療保障有很強的需求。而“惠民保”作為“補充”醫(yī)療保障，與基本醫(yī)療保險等共同為這兩類人群搭建起了醫(yī)療健康保障網(wǎng)。

“‘惠民保’比傳統(tǒng)商業(yè)保險準(zhǔn)入門檻低，不限年齡，不限既往癥，且價格便宜、實惠，非標(biāo)群體和老年群體都能購買，這也極大提高了醫(yī)療險產(chǎn)品的普及率。”陽光財險相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“惠民保”比大病保險保障范圍更廣，是對基本醫(yī)保及大病保險的有效補充，不用財政額外投入就能進一步提高參保人群的醫(yī)療保障水平，有助于完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

值得注意的是，有些“惠民保”產(chǎn)品還附加了醫(yī)藥健康管理服務(wù)，在第三方企業(yè)的參與和推動下，一些特效藥也被納入了保障范圍，讓投保人能夠享受更豐富的醫(yī)療保障。

產(chǎn)品升級促服務(wù)提升

在普惠利民的發(fā)展理念之下，“惠民保”成為很多地方政府重要的民生工程。從2020年至今，“惠民保”的保費價格持續(xù)上漲，2022年均價已達到123元，且100元以上的產(chǎn)品數(shù)量占比增加，與上漲的保費相對應(yīng)的是以特藥數(shù)量和種類為代表的保障范圍也在不斷擴大。

以“深圳惠民保”為例，深圳現(xiàn)已正式推出“深圳惠民保”來代替原有重特大疾病補充醫(yī)療保險，保障幅度、保障內(nèi)容都進行了大幅提升，保費也由39元/人/年調(diào)整為88元/人/年。

因地域等因素，“深圳惠民保”所包含的“港澳藥械通”保障成為了當(dāng)?shù)靥厣?ldquo;港澳藥械通”是經(jīng)國務(wù)院授權(quán)，允許臨床急需、已在港澳上市的藥品，以及臨床急需、港澳公立醫(yī)院已采購使用、具有臨床應(yīng)用先進性的醫(yī)療器械，經(jīng)廣東省人民政府批準(zhǔn)后，在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)療機構(gòu)使用的一項政策。

“深圳惠民保”將“港澳藥械通”部分藥械納入保障范圍，個人負(fù)擔(dān)費用年度累計4萬元以上部分，支付50%，年支付限額50萬元。這樣參保群眾在指定醫(yī)院就可以使用目前境內(nèi)未上市的港澳藥械，并且獲得一定保障，這為粵港澳大灣區(qū)乃至全國百姓都帶來了更高效、優(yōu)質(zhì)、便利的醫(yī)療服務(wù)。

泰康保險高級經(jīng)濟師馮鵬程此前就曾撰文稱，過去保險公司沒這么多既往癥人群，現(xiàn)在通過“惠民保”，倒逼行業(yè)去做疾病管理，長遠來看對保險行業(yè)也是促進。如今，“惠民保”給保險行業(yè)打開了客群空間，這有助于培育更多客戶買適合自己的保險，并推動我國多層次、多樣化、多元化的商業(yè)健康保險市場真正打開。

此外，在罕見病的保障方面，“深圳惠民保”也走在了市場的前列，納入了6種罕見病、7個自費藥，報銷比例與連續(xù)參加原重疾險或者“深圳惠民保”的年限掛鉤，最高支付70%，年支付限額50萬元。

據(jù)了解，我國罕見病患者數(shù)量約2000萬人，目前僅有5%的罕見病有著有效的治療方法，而且罕見病的用藥價格十分昂貴，罕見病患者往往需要終生用藥，一般家庭很難負(fù)擔(dān)。在采訪中了解到，絕大部分罕見病自費費用高昂，患者及其家庭面臨著基本醫(yī)保沒法報銷，普通商業(yè)保險無法承保理賠的困境。然而，“惠民保”產(chǎn)品近年來保障范圍不斷擴大，有效解決了罕見病患者用藥負(fù)擔(dān)、剛需保障。

復(fù)旦大學(xué)聯(lián)合騰訊微保日前發(fā)布的《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報告》(以下簡稱《報告》)顯示，“惠民保”產(chǎn)品設(shè)計從免賠額、保險金額、產(chǎn)品責(zé)任、地方特色出發(fā)，將惠民屬性體現(xiàn)得淋漓盡致。經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)，“惠民保”產(chǎn)品累計免賠額多集中在1萬元至2萬元區(qū)間，大多數(shù)的產(chǎn)品累計保障金額超過百萬元，總體呈現(xiàn)出高保障的特點。同時，“惠民保”產(chǎn)品責(zé)任設(shè)計依托當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保目錄與疾病發(fā)生率水平，為居民住院和用藥提供了補充保障，并通過健康管理增值服務(wù)的設(shè)計，因地制宜，更好地滿足了居民需求。

未來發(fā)展充滿挑戰(zhàn)

隨著“惠民保”產(chǎn)品運營迭代的時間增加，一方面以其價格親民、承保條件友好覆蓋人群廣泛、與基本醫(yī)療保險銜接等特征，為人民群眾有效轉(zhuǎn)移化解醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；另一方面運營過程中也出現(xiàn)續(xù)保率承壓、獲得感不強、民眾醫(yī)療保障仍有缺口等問題——“惠民保”的可持續(xù)發(fā)展問題也引起了各方的關(guān)注與重視。

“‘惠民保’目前確實面臨著大部分項目的投保率不高，且不同項目的賠付率差異較大等問題。尤其是在經(jīng)濟社會較為落后的地區(qū)，發(fā)展速度也很緩慢。”中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠介紹說。

王向楠表示，身體健康的人群和已享受了高水平醫(yī)保的人群從“惠民保”中獲益較小，所以他們投保、續(xù)保不夠積極。而“惠民保”較低的投保門檻，也不可避免地吸引更多帶病群體和老年人來投保，從而導(dǎo)致賠付率偏高。為了分散風(fēng)險，很多“惠民保”產(chǎn)品設(shè)置了較高的免賠額，或者在續(xù)保時會調(diào)高保費，但這樣一來，難免會影響民眾的參保熱情，導(dǎo)致更多低風(fēng)險人群退出投保。

從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，有的城市“惠民保”已經(jīng)達到了較高的賠付水平，但有的城市卻賠付率很低，這種不均衡的發(fā)展已經(jīng)開始引發(fā)市場對“惠民保”長期發(fā)展的一些擔(dān)憂。多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“惠民保”產(chǎn)品應(yīng)該進一步優(yōu)化，推進產(chǎn)品形態(tài)創(chuàng)新，與健康管理等特色服務(wù)相結(jié)合等。只有保持較高的參保率，方可走向可持續(xù)發(fā)展。

但是從《報告》可以看出，由于“惠民保”一城一策的屬地化理念和醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌的現(xiàn)狀，使得地市級醫(yī)保局參與的動力更大。也是因為這個原因，省級“惠民保”項目的參保率通常較低，但由于全省人群基數(shù)較大，參?？?cè)巳和苴s上一個參保率較高的大城市“惠民保”。

有研究機構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2022年我國“惠民保”業(yè)務(wù)平均參保率為18%，顯著高于2021年的13%，且參保率在5%以上的產(chǎn)品占比顯著提高。此外，參保率超過30%的產(chǎn)品共有10個，除珠海和深圳外，其他產(chǎn)品均來自于浙江省。其中，浙江麗水的“浙麗保”，參保率高達90.4%，為全國最高水平。

“‘惠民保’業(yè)務(wù)是社商融合創(chuàng)新發(fā)展的有益探索和嘗試。盡管它具有顯著的優(yōu)勢，但吸引公眾投保的因素涉及方方面面，包括產(chǎn)品設(shè)計、有效的引導(dǎo)、行業(yè)共保體的合力與自律以及平臺方的推廣運營，任何一方缺位都容易導(dǎo)致項目投保率和續(xù)保率達不到預(yù)期水平。”陽光財險相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

未來“惠民保”的發(fā)展前景如何？陽光財險相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，對“惠民保”的未來還是要保持謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度，“惠民保”的市場需求一直存在，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，人們對多層次多樣化的健康保障需求會不斷釋放。預(yù)計市場也會出現(xiàn)更多的創(chuàng)新型產(chǎn)品，通過社商融合創(chuàng)新發(fā)展，與基本醫(yī)保、大病保險形成有效銜接和補充，不斷推進完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

王向楠也表示，“惠民保”的可持續(xù)發(fā)展有賴于政府、保險公司、第三方平臺等各參與主體的有序合作和價值主張的實現(xiàn)。但也應(yīng)強化商業(yè)保險的定位，尊重商業(yè)保險的運營規(guī)律，減少政府約束是“惠民保”未來可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。在實現(xiàn)普惠性與人民性的前提下，兼顧與保障參與主體利益，方可維護“惠民保”的健康可持續(xù)發(fā)展。