隨著“健康中國”上升至國家戰(zhàn)略高度，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“惠民保”）以其“普惠性、微利性、高保額”等親民特點(diǎn)，契合了廣大普通家庭、中低收入人群的需要，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮著越來越重要的作用。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國已有10%的人口參保，實(shí)現(xiàn)整體約1.4億的參保人群，惠民保成為參保規(guī)模最大的報(bào)銷型商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種之一。

然而，惠民保蓬勃發(fā)展的背后面臨著可持續(xù)發(fā)展的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，比如政策支持的可持續(xù)；經(jīng)濟(jì)效益可持續(xù)性，保本微利下企業(yè)參與的可持續(xù)；醫(yī)療保障可持續(xù)性，與基本醫(yī)保銜接，持續(xù)有效降低患者負(fù)擔(dān)。因此，亟需多方協(xié)力支持其健康可持續(xù)發(fā)展。

全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、副院長孫潔在今年兩會期間，將會提交多份關(guān)于惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的提案。她建議完善惠民保制度建設(shè)，將DRG/DIP按病組支付方式引入惠民保；加強(qiáng)罕見病保障責(zé)任設(shè)計(jì)等。

三大問題亟需解決

孫潔直言，2020-2023年，惠民保呈現(xiàn)出從井噴式發(fā)展到面臨巨大挑戰(zhàn)的現(xiàn)象?；菝癖I(yè)務(wù)發(fā)展與市場反響遠(yuǎn)低于預(yù)期，未能形成多層次醫(yī)療保障體系中間層的格局。主要存在以下問題：

首先是產(chǎn)品定位及同質(zhì)化問題。眾多地市的惠民保存在產(chǎn)品定位不清晰的問題，受限于成本，難以在“保大病”和“廣覆蓋”之間取得平衡?；菝癖Ｅc市面上其他醫(yī)療險(xiǎn)有著類似的產(chǎn)品定位，然而惠民保的保障較低，產(chǎn)品責(zé)任缺乏特殊優(yōu)勢，導(dǎo)致健康體投保惠民保意愿較低。而且，各地市產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象明顯，難以體現(xiàn)惠民保“一城一策”的原則。如何進(jìn)行準(zhǔn)確的產(chǎn)品定位，形成惠民保與其他醫(yī)療險(xiǎn)的新格局，體現(xiàn)當(dāng)?shù)禺a(chǎn)品特征成為亟待解決的問題。

其次是參保率不足，且參保人群結(jié)構(gòu)不良?；菝癖Ｍ侗岢敝饾u消退，參保人感知低成為普遍現(xiàn)象。即使對于保持較高賠付率的產(chǎn)品，參保率仍有相當(dāng)?shù)谋壤档汀膮⒈Ｇ闆r來看，由于產(chǎn)品對年輕群體和健康體吸引力較低，導(dǎo)致了參保人群結(jié)構(gòu)不良的問題：參保人平均年齡過高，健康體占比不足并持續(xù)流失，并且伴隨繼續(xù)惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

再次是賠付不均，且存在過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)產(chǎn)品面臨賠付過低或賠付超支的問題，阻礙惠民保的穩(wěn)定發(fā)展。從細(xì)節(jié)來看，存在賠付覆蓋區(qū)域不均衡及賠付覆蓋疾病種類過少的問題?；菝癖κ袇^(qū)的保障作用遠(yuǎn)高于縣區(qū)，縣區(qū)的參保人對產(chǎn)品的獲得感比市區(qū)參保人低，資金集中流向了市區(qū)參保人的大病支出。由于產(chǎn)品統(tǒng)一定價(jià)，客觀上對縣區(qū)參保人存在公平的缺失?；菝癖１Ｕ系募膊》N類有限，對大多數(shù)疾病不存在保障功能，導(dǎo)致參保人獲得感較低。同時(shí)，購買惠民保后，參保人的就醫(yī)行為發(fā)生變化，易導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象，從而使理賠金額上漲，賠付率難以穩(wěn)定。

多方助力惠民保可持續(xù)發(fā)展

基于上述三個(gè)方面的問題，孫潔提出了惠民保可持續(xù)發(fā)展的多條建議：

第一，加強(qiáng)惠民保的政策支持力度。完善惠民保相關(guān)制度機(jī)制，增強(qiáng)制度建設(shè)協(xié)同化。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建設(shè)惠民保頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐相互推進(jìn)融合的發(fā)展道路。探索優(yōu)化基本醫(yī)保政策與惠民保政策之間的銜接，加強(qiáng)惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系中間層的重要作用，確?；菝癖ｉL期可持續(xù)發(fā)展。

第二，開發(fā)基于DRG/DIP按病組支付的新型惠民保產(chǎn)品形態(tài)。在產(chǎn)品定位方面，從費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槎~給付型醫(yī)療險(xiǎn)。相關(guān)政府部門依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療報(bào)銷實(shí)際情況指導(dǎo)產(chǎn)品保障的側(cè)重點(diǎn)，優(yōu)先彌補(bǔ)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障不足的部分，并指導(dǎo)各病組賠付金額。不僅確保惠民保“一城一策”原則，而且避免與其他醫(yī)療險(xiǎn)定位上的沖突，形成惠民保與其他醫(yī)療險(xiǎn)共同發(fā)展新格局。

在參保率及人群結(jié)構(gòu)方面，按病組支付的產(chǎn)品形態(tài)對年輕群體關(guān)注度高的疾病提高賠付額度。在充分測算的前提下，無需設(shè)定免賠額，提升產(chǎn)品對年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率。隨著參保人中健康群體占比提升，會出現(xiàn)更大的成本空間以支持更高額的賠付，從而使產(chǎn)品運(yùn)行進(jìn)入良性循環(huán)。

在賠付及過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面，將賠付改為固定額度，使參保人面對相同的疾病時(shí)得到相同的賠付，避免資金集中流向市區(qū)參保人大病支出的現(xiàn)象，從而增加惠民保的公平性。固定額度的賠付與患者醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，避免過度醫(yī)療導(dǎo)致的惠民保資金浪費(fèi)問題，降低賠付超支的風(fēng)險(xiǎn)。按病組支付的產(chǎn)品形態(tài)從根本上提升參保率、穩(wěn)定賠付率，使惠民保長期可持續(xù)發(fā)展。

第三，建設(shè)數(shù)據(jù)共享平臺。建議構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺，推動(dòng)醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享，為惠民保的精準(zhǔn)定價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。在平臺上構(gòu)建基于按病組支付模式的產(chǎn)品設(shè)計(jì)場景，共享必要的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從而使數(shù)據(jù)共享成為現(xiàn)實(shí)，且有效避免產(chǎn)品設(shè)計(jì)過程中個(gè)人數(shù)據(jù)的泄露。從病組層面探索惠民保與其他商業(yè)保險(xiǎn)的保障優(yōu)化組合，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障提供數(shù)據(jù)支持。

第四，加強(qiáng)罕見病保障責(zé)任設(shè)計(jì)。惠民保產(chǎn)品納入有關(guān)罕見病的保障責(zé)任，可適當(dāng)放寬既往癥的限制，優(yōu)化免責(zé)條款的設(shè)置。同時(shí)，針對71.9%的罕見病與基因有關(guān)的事實(shí)，去除責(zé)任免除條款中關(guān)于“遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常不保”的限制。且可提高醫(yī)保目錄外的罕見病藥品費(fèi)用的保障水平。在政府指導(dǎo)下探索建立普惠險(xiǎn)罕見病專項(xiàng)特藥目錄制度，規(guī)定特藥遴選標(biāo)準(zhǔn)和條件，適當(dāng)提高醫(yī)保目錄外報(bào)銷水平與保障額度。