理賠一直是消費(fèi)者購買保險(xiǎn)時(shí)非常關(guān)注的問題，也是體現(xiàn)保險(xiǎn)保障功能、服務(wù)民生的核心環(huán)節(jié)。

但理賠也很容易讓消費(fèi)者產(chǎn)生各種誤解，比如：保險(xiǎn)公司理賠難，能不賠就不賠；小公司不靠譜，大公司理賠更容易；線上買保險(xiǎn)容易理賠難等。事實(shí)果真如此嗎？保險(xiǎn)公司每年發(fā)布的理賠數(shù)據(jù)或許能找到答案。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至1月16日，包括中國人壽、平安人壽、太平洋壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、太平人壽、泰康人壽、陽光人壽、眾安保險(xiǎn)、平安健康等在內(nèi)的40多家保險(xiǎn)公司，均已經(jīng)披露2022年度理賠報(bào)告。

按照慣例，理賠報(bào)告對2022年全年的理賠金額、理賠件數(shù)、理賠險(xiǎn)種、各險(xiǎn)種賠付比例、各險(xiǎn)種在不同年齡段和不同性別的分布、理賠時(shí)效等方面進(jìn)行了全面梳理。

總體來看，40多家險(xiǎn)企共賠付真金白銀超2800億元；受理的理賠案件中，97%以上都能順利獲得理賠；理賠時(shí)效不斷刷新，小額理賠最快僅需2秒鐘；醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)仍是賠付大頭，但重疾險(xiǎn)保額缺口仍較大。

累計(jì)賠付超2800億元

據(jù)統(tǒng)計(jì)，40余家保險(xiǎn)公司2022年的理賠金額累計(jì)超過2800億元，這意味著平均每天有近8億元的賠付款到消費(fèi)者手中。中國人壽壽險(xiǎn)、平安人壽、太平洋壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、眾安保險(xiǎn)、人保健康等險(xiǎn)企賠付金額均超百億，分別達(dá)515億元、398億元、187億元、135億元、119億元、202億元。

泰康人壽、泰康養(yǎng)老、人保壽險(xiǎn)、平安健康、泰康在線、陽光人壽、富德生命人壽、中信保誠人壽、百年人壽、華泰人壽、光大永明人壽、招商信諾人壽、華夏人壽等險(xiǎn)企賠付金額均超10億元，分別為79億元、74億元、69億元、50.5億元、43億元、38.1億元、36億元、22.6億元、18.9億元、18.3億元、13.4億元、11.9億元、10.9億元。

民生保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽、大都會人壽、中英人壽、前海人壽、恒大人壽、中意人壽、中宏人壽、同方全球人壽、國華人壽等險(xiǎn)企賠付金額在5億元至10億元之間，分別為9.1億元、8.9億元、8.8億元、8.1億元、7.5億元、7.5億元、6.6億元、5.8億元、5.1億元、5億元。交銀人壽、北京人壽、德華安顧人壽、弘康人壽、北大方正人壽、瑞泰人壽等險(xiǎn)企理賠金額均在5億元以下，部分新公司理賠金額則低于1億元。

根據(jù)銀保監(jiān)會最新披露的數(shù)據(jù)，2022年1至11月，我國保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入4.37萬億元，同比增長4.95%；原保險(xiǎn)賠付支出1.4萬億元，同比略降0.6%。

獲賠率達(dá)97%以上

買了保險(xiǎn)，在發(fā)生意外時(shí)能獲得賠償，是消費(fèi)者最核心的訴求，核心評估指標(biāo)為獲賠率。

令人欣喜的是，大公司和小公司之間的獲賠率并沒有明顯差別，大多達(dá)97%以上，甚至更高。其中，中國人壽壽險(xiǎn)獲賠率最高，達(dá)99.65%；平安人壽、泰康養(yǎng)老、中信保誠人壽、光大永明人壽、民生保險(xiǎn)、大都會人壽、恒大人壽、德華安顧人壽、瑞泰人壽、復(fù)星保德信人壽的獲賠率均在99%以上。

再來看理賠時(shí)效，也就是保險(xiǎn)公司的賠付效率，是指從保險(xiǎn)人收到理賠申請及相關(guān)證明、資料至結(jié)案的時(shí)間段。不同保險(xiǎn)的賠付時(shí)間不一樣，小額醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)理賠涉及金額較小，所需資料也較少，理賠人員審核起來比較快，保險(xiǎn)金獲賠也快。

2022年理賠報(bào)告中，科技賦能、數(shù)字化、智能化、線上化出現(xiàn)的頻率更高，也是體現(xiàn)各公司理賠服務(wù)的亮點(diǎn)之一。理賠數(shù)據(jù)顯示，各公司平均理賠時(shí)效大多在2天以內(nèi)，小額案件甚至快至2秒。

太平人壽在理賠報(bào)告中提到，公司小額理賠時(shí)效為0.13天，秒賠使用率近90%，自動理賠通過率超70%。其舉例稱，山西一女士因急性支氣管炎入院，提交理賠申請后，2秒收到理賠款。

平安人壽理賠報(bào)告顯示，2022年約5.8萬客戶體驗(yàn)了公司推出的“智能預(yù)賠”創(chuàng)新理賠服務(wù)，提前獲賠保險(xiǎn)金約36億元，“閃賠”件數(shù)達(dá)165萬件。

眾安保險(xiǎn)理賠報(bào)告顯示，每9秒就有一個(gè)理賠結(jié)案，95%案例提交材料不用補(bǔ)。據(jù)了解，由該公司打造的“全智能理賠”系統(tǒng)開創(chuàng)健康險(xiǎn)“服務(wù)型理賠”新模式，讓用戶可以在更短的時(shí)間內(nèi)用更便捷的方式完成理賠。

據(jù)平安健康險(xiǎn)理賠管理部相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2022年公司理賠服務(wù)的一大亮點(diǎn)，是在業(yè)內(nèi)率先推出“出院三日賠”服務(wù)。該理賠服務(wù)自2022年11月中下旬正式推出后，已在公司16家分支機(jī)構(gòu)全面落地，服務(wù)近1200名客戶，平均4小時(shí)結(jié)案。

如實(shí)告知是前提

一般來講，消費(fèi)者理解的理賠難，主要表現(xiàn)為兩方面，即賠不到和賠太慢。但從獲賠率來看，保險(xiǎn)并不存在理賠難的問題，絕大部分人都能拿到理賠款。從理賠時(shí)效來看，保險(xiǎn)公司理賠也并不慢。

那為何消費(fèi)者仍然認(rèn)為“理賠難”？

蝸牛保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)聯(lián)合創(chuàng)始人兼首席精算師李致煒分析稱，一方面是消費(fèi)者理解的保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)公司賠付時(shí)劃定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍存在差異，比如有的消費(fèi)者投保的是一份意外險(xiǎn)，得的是重疾，如果拿著意外險(xiǎn)的合同去申請重疾險(xiǎn)的理賠肯定就賠不到。“這和消費(fèi)者在投保時(shí)沒有看清保險(xiǎn)條款有很大關(guān)系，當(dāng)然也可能是保險(xiǎn)銷售人員未向投保人說清保險(xiǎn)責(zé)任和理賠標(biāo)準(zhǔn)，甚至存在一定的銷售誤導(dǎo)，夸大了部分責(zé)任。”

另一方面，目前行業(yè)內(nèi)并沒有一個(gè)統(tǒng)一的理賠標(biāo)準(zhǔn)，很多都是通過人工來判斷，標(biāo)準(zhǔn)更是不統(tǒng)一。

北京排排網(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘a(bǔ)充稱，少數(shù)未獲得理賠的，多是投保時(shí)沒有做好如實(shí)告知，沒有認(rèn)真查看健康告知，有的甚至故意隱瞞病史。

資深理賠專家葉紅律師表示，理賠對保險(xiǎn)公司而言是一項(xiàng)重要的客戶服務(wù)，也是風(fēng)控手段。只要達(dá)到合同條款規(guī)定的理賠標(biāo)準(zhǔn)，且提交的理賠材料相對齊全，保險(xiǎn)公司一般都會選擇賠付，但不排除有保險(xiǎn)欺詐、投保未如實(shí)告知、不符合合同約定、合同約定的免責(zé)事項(xiàng)等情況存在，從而導(dǎo)致拒賠。

她建議，消費(fèi)者投保時(shí)一定要遵守如實(shí)告知的法律規(guī)定；投保前弄清保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除條款，明明白白買保險(xiǎn)；不要想著超越合同薅保險(xiǎn)公司的羊毛。

醫(yī)療和重疾是大頭

從公布的理賠數(shù)據(jù)來看，醫(yī)療險(xiǎn)仍是出險(xiǎn)件數(shù)最高的險(xiǎn)種，重疾險(xiǎn)一般是理賠金額最高的險(xiǎn)種。

以賠付總額最高的中國人壽壽險(xiǎn)為例，該公司2022年理賠件數(shù)為1917萬件，醫(yī)療責(zé)任賠付占比高達(dá)94.14%，醫(yī)療險(xiǎn)近5年賠付件數(shù)增長率超35.3%。醫(yī)療險(xiǎn)住院原因中，兒童以呼吸道和消化道疾病為主，成年人消化道疾病風(fēng)險(xiǎn)增大，老年人以心腦血管疾病為主。

平安人壽重疾理賠總計(jì)賠付23萬件，賠付金額201億元，占賠付總金額的50%。醫(yī)療賠付件數(shù)達(dá)376萬件，占比超九成，遠(yuǎn)超重疾、身故及傷殘。其中，66%的理賠案件為疾病醫(yī)療，34%為意外醫(yī)療。

平安人壽的理賠報(bào)告對重大疾病三大風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了詳細(xì)分析，或可為行業(yè)提供一定的參考與借鑒。從理賠類型看，重疾賠付中，惡性腫瘤賠付件數(shù)約占75%，已成為客戶健康的頭號威脅。從性別分布看，女性重疾賠付件數(shù)占比遠(yuǎn)超男性，達(dá)58%；女性高發(fā)重疾為甲狀腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤及肺惡性腫瘤，男性需關(guān)注的最主要重疾則是較重急性心肌梗死，其次為甲狀腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤。從年齡分布看，兒童的白血病、良性腦腫瘤、淋巴瘤等重疾風(fēng)險(xiǎn)也需引起家庭關(guān)注。

太平洋壽險(xiǎn)理賠報(bào)告顯示，重疾理賠金額99億元，占理賠總額的53%；醫(yī)療理賠金額54億元，占比29%；另外兩大類理賠原因?yàn)樯砉屎蛡麣垺?/p>

重疾保額缺口大

與往年情況類似，重疾理賠平均保額數(shù)據(jù)“喜憂參半”。喜的是，消費(fèi)者重疾保障意識逐年增強(qiáng)，平均理賠保額逐年上升；憂的是，重疾賠付金額集中在20萬元以下，更多集中在10萬元以下，保障偏低，仍有較大提升空間。

中國人壽壽險(xiǎn)為例，重疾理賠金額在10萬元以上的僅占15%，5萬至10萬元占比27%，5萬元以下占比高達(dá)58%。報(bào)告建議，面對高昂的重疾治療開銷，提前配備足額的重疾保障才能在疾病來臨時(shí)沉著面對。

太平洋壽險(xiǎn)重疾件均保額為5.8萬元，平安人壽為8.7萬元，泰康人壽為8萬元。

相比頭部險(xiǎn)企，中小公司重疾險(xiǎn)件均保額更高。大都會人壽為23.7萬元，中意人壽20.8萬元，中宏人壽20.8萬元，北京人壽20.3萬元，弘康人壽18.2萬元，同方全球人壽18萬元，北大方正人壽17萬元。

資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人廖述志透露，不排除越來越多的人選擇了在多個(gè)平臺投保，把保額分散了，導(dǎo)致重疾件均理賠金額低。還有業(yè)內(nèi)人士表示，很多老牌保險(xiǎn)公司2022年度的理賠保額，很可能是消費(fèi)者在五年前或者十年前購買的保單，所以相比之下購買的保額較低。

上述業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，即便平均理賠金額達(dá)到20萬元，相對于重疾平均康復(fù)費(fèi)用20萬至50萬元來說，也并不算充足。

李致煒表示，一般來說，互聯(lián)網(wǎng)重疾險(xiǎn)的平均保額會更高，平臺會建議消費(fèi)者，在保費(fèi)有限的前提下，寧愿減少保障期限，也要把保額做高，這樣的重疾險(xiǎn)才有意義。

楊帆表示，一般來說，中小公司的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品性價(jià)比相對較高，一般同樣的保費(fèi)支出可以買到更高的保額，而且有的會針對某些疾病或者某個(gè)年齡段前罹患重疾有額外賠付。他建議重疾保額至少配置30萬元，50萬元以上最好，保額盡可能覆蓋3至5年收入，保證治療和康復(fù)期間的生活水平不受影響。保障期限方面，有條件的優(yōu)先選擇保終身，預(yù)算不足的可以先保定期。

根據(jù)中國精算師協(xié)會提供的數(shù)據(jù)，惡性腫瘤通常治療費(fèi)用為20萬至80萬元；重大器官或造血干細(xì)胞移植術(shù)治療花費(fèi)為22萬至50萬元；冠狀動脈搭橋手術(shù)通常治療費(fèi)用為10萬至30萬元；急性心肌梗死通常治療費(fèi)用為10萬至30萬元；終末期肺病治療費(fèi)為10萬至30萬元；終末期腎病(慢性腎功能衰竭尿毒癥期)通常治療費(fèi)用為10萬元/年。要是加上后期康復(fù)及治療所需的支出，目前平均理賠保額則更是不足以支撐實(shí)際所需治療費(fèi)用。

根據(jù)此前北京銀保監(jiān)局發(fā)布的消費(fèi)者提示，一般來說，保費(fèi)支出在年收入的5%至15%之間為宜。其中，重疾險(xiǎn)保費(fèi)支出是重頭。