隨著全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，“健康中國(guó)戰(zhàn)略”重要性不斷提升，國(guó)家在發(fā)展的同時(shí)更加關(guān)注人民健康。黨的二十大報(bào)告提出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

當(dāng)前，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)作為商業(yè)健康保險(xiǎn)一次新的嘗試，自2020年以來快速發(fā)展并不斷迭代，有效助推了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展，推動(dòng)了多層次醫(yī)療保障體系加速融合，為更多居民提供了補(bǔ)充保障，發(fā)揮了重要的社會(huì)價(jià)值。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人龍格表示，惠民保實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展首先需要各方更清晰理解和定位惠民保，既不要期待太高，也不必糾結(jié)“死亡螺旋”。

省級(jí)行政區(qū)擴(kuò)展至29個(gè)

2022年12月14日，“第二屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇”召開，復(fù)旦大學(xué)泛海國(guó)際金融學(xué)院保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布《2022年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》。今年的知識(shí)圖譜在2021年的基礎(chǔ)上更新迭代，著眼于惠民保市場(chǎng)發(fā)展動(dòng)態(tài)、市場(chǎng)特征、參與主體、產(chǎn)品形態(tài)和發(fā)展思考五個(gè)維度，展示惠民保的整體變化。

根據(jù)2022版惠民保知識(shí)圖譜統(tǒng)計(jì)，2021年5月31日至2022年12月1日，新增惠民保產(chǎn)品共123款，全國(guó)共推出263款產(chǎn)品，覆蓋地區(qū)由當(dāng)時(shí)的26個(gè)省級(jí)行政區(qū)擴(kuò)展到29個(gè)省級(jí)行政區(qū)，占比達(dá)到85.29%。至此，惠民保已覆蓋除西藏、新疆、香港、澳門、臺(tái)灣之外的所有省級(jí)行政區(qū)。內(nèi)蒙古、青海和陜西三個(gè)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了惠民保零的突破，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┝嘶菝癖Ｑa(bǔ)充保障。

產(chǎn)品費(fèi)率方面，2022年的產(chǎn)品總體費(fèi)率有小幅上調(diào)。2021年多集中在60元左右，2022年更多集中于60元到100元區(qū)間范圍內(nèi)。產(chǎn)品總免賠額仍集中于1萬-6萬元區(qū)間，還有部分產(chǎn)品免賠額超過6萬元。

產(chǎn)品責(zé)任方面，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫(yī)保外住院責(zé)任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責(zé)任由2021年的76.43%上升為2022年的78.33%。醫(yī)保外住院責(zé)任比例的顯著提高也體現(xiàn)出惠民保產(chǎn)品經(jīng)過2年的嘗試后，在銜接基本醫(yī)保責(zé)任的基礎(chǔ)上，更多地發(fā)揮了補(bǔ)充保障的作用。

惠民保市場(chǎng)同樣存在地區(qū)發(fā)展不平衡的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為從東部沿海發(fā)達(dá)城市興起，向中西部、二三線城市發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及直轄市的參與程度更高。

當(dāng)前，惠民保運(yùn)營(yíng)模式大多為“政府部門+保險(xiǎn)公司+第三方平臺(tái)公司”共同參與的模式。三類主體從數(shù)據(jù)支持、充分監(jiān)管、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、增值服務(wù)、銷售支持多方面支撐惠民保的健康發(fā)展。其中，明確有政府部門參與的產(chǎn)品約為75%，明確公布保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的產(chǎn)品約為63%，明確公布健康管理公司的產(chǎn)品約為40%，明確公布合作藥企的產(chǎn)品約為54%。

300余種海內(nèi)外特藥納入保障

惠民保產(chǎn)品以“無年齡要求、無職業(yè)要求、無健康告知”為重要特點(diǎn)，其中90.80%的產(chǎn)品無投保年齡上限，86.59%的產(chǎn)品無投保年齡下限，99.62%的產(chǎn)品無職業(yè)要求。通常全國(guó)可買的惠民保產(chǎn)品會(huì)對(duì)投保年齡進(jìn)行一定限制，一款全國(guó)可買的惠民保產(chǎn)品有職業(yè)要求。

值得關(guān)注的是，適用人群要求方面，在支持當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人購買的基礎(chǔ)上，部分產(chǎn)品在最新版本中將“新市民”群體納入進(jìn)來，更好地滿足了城市新市民群體的多元化保障需求，進(jìn)一步擴(kuò)大了惠民保保障群體范圍。

部分惠民保產(chǎn)品對(duì)既往癥群體有一定限制。詞頻統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，既往癥種類平均約為7.44種疾病，惡性腫瘤、糖尿病、心臟病、慢性呼吸衰竭、白血病等疾病的出現(xiàn)頻率最高。既往癥患者面臨不可保、可保不可賠或賠付比例打折扣的情況。

在納入統(tǒng)計(jì)的惠民保產(chǎn)品中，采用單一定價(jià)模式的產(chǎn)品占到86.59%，階梯定價(jià)模式產(chǎn)品占到13.41%。對(duì)于不同統(tǒng)籌層次的產(chǎn)品而言，統(tǒng)籌層次越高，不同年齡段定價(jià)的跨度往往也越大。此外，統(tǒng)籌層次越高，產(chǎn)品費(fèi)率劃分的梯度也越多。以省級(jí)統(tǒng)籌的內(nèi)蒙古惠民保為例，以60周歲為分界線劃分為兩個(gè)梯度，保費(fèi)差額為20元。

特定高額藥品責(zé)任是惠民保產(chǎn)品的一大特色，產(chǎn)品共納入了300多種海內(nèi)外特藥。數(shù)據(jù)顯示，頻次最高的五款特藥分別為歐狄沃、可瑞達(dá)、泰圣奇、百澤安和赫賽萊，主要覆蓋疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等發(fā)生率高且治療困難、治療費(fèi)用高的疾病。“特藥的納入與我國(guó)高發(fā)重疾能夠較好吻合，切實(shí)解決了居民就醫(yī)難題。”圖譜指出。

可持續(xù)發(fā)展思考與建議

圖譜表示，惠民保助推了基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展改革；推動(dòng)了多層次醫(yī)療保障體系加速融合；覆蓋“新市民”群體，發(fā)揮了更多的社會(huì)價(jià)值。但惠民保市場(chǎng)持續(xù)發(fā)展同樣面臨“死亡螺旋”如何破局、“一城多保”是否良策、多平臺(tái)如何更好聯(lián)動(dòng)的問題。

所謂“死亡螺旋”，是一種導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品最終失敗的循環(huán)過程，以惠民保產(chǎn)品為例，由于產(chǎn)品費(fèi)率平均，其對(duì)于高齡人群和帶病體的價(jià)值高于年輕人群和健康體，隨著時(shí)間拉長(zhǎng)，健康人群可能會(huì)因?yàn)橹Ц兜谋ＹM(fèi)沒有得到相應(yīng)回報(bào)而逐漸退出。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本不得不提高保費(fèi)，次健康的人群也會(huì)逐漸因?yàn)楦冻霰ＹM(fèi)得不到同等回報(bào)而退出，以此不斷循環(huán)下去，最終導(dǎo)致產(chǎn)品失敗。

對(duì)此，圖譜認(rèn)為，平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應(yīng)對(duì)“死亡螺旋”的重要手段。通過建立平衡可以減少健康體退出，同時(shí)維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導(dǎo)致保險(xiǎn)資金池規(guī)模不足的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低產(chǎn)品陷入“死亡螺旋”的可能性。并可針對(duì)既往癥患者在承保(不可保)、理賠(可保不可賠、可保折扣賠)兩端加以限制，從而降低賠付超出預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

圖譜同時(shí)指出，“一城多保”為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┒喾N選擇，實(shí)現(xiàn)人群聚類，改善資金池結(jié)構(gòu)。但不可避免地分散了投保人群，規(guī)模效應(yīng)難以實(shí)現(xiàn)。此外，依托第三方平臺(tái)資源優(yōu)勢(shì)，從產(chǎn)品銷售、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠服務(wù)等多方面優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)，有助于提高產(chǎn)品性價(jià)比。

鎂信健康首席市場(chǎng)官萬小龍認(rèn)為，惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展可從籌資、支付和服務(wù)三方面切入：籌資可持續(xù)實(shí)現(xiàn)更高的續(xù)保率，支付更高效實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，服務(wù)有感知以加深投保人的獲得感，降低脫落率。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人龍格在接受記者采訪時(shí)表示，惠民保實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，首先需要各方更清晰地理解和定位惠民保，既不要期待太高，也不必糾結(jié)“死亡螺旋”。他建議，針對(duì)年輕人、健康體，就應(yīng)該給出更低的費(fèi)率，實(shí)現(xiàn)差別化費(fèi)率；同時(shí)考慮無理賠優(yōu)待，如降低免賠額、提高報(bào)銷比例；產(chǎn)品方案本身也不應(yīng)該局限于一年期產(chǎn)品，要基于長(zhǎng)期考慮。“最好將來監(jiān)管允許惠民保類產(chǎn)品長(zhǎng)期保證續(xù)保”。

龍格還表示，惠民保保障既往癥人群，已經(jīng)遠(yuǎn)超其他類型商業(yè)健康險(xiǎn)，但也要更加合理定義既往癥人群，適當(dāng)提高該人群起付線、降低報(bào)銷比例。對(duì)于罕見病、腫瘤特藥、CAR-T(嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法)和定額給付類責(zé)任也不宜過高，應(yīng)該重點(diǎn)考慮普通的醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)。