近段時(shí)間，全國多地陸續(xù)上線新一年度的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這種被稱為“惠民保”的保險(xiǎn)，投保門檻低、保費(fèi)低、保額高，受到消費(fèi)者青睞。“惠民保”如何健康可持續(xù)發(fā)展？如何更加惠民利民？

低門檻、低保費(fèi)、高保額，1.4億人次參保

2015年，深圳市推出重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。這一險(xiǎn)種被業(yè)內(nèi)視為“惠民保”的雛形，一經(jīng)推出便受到市民歡迎。

近年來，由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的“惠民保”業(yè)務(wù)快速增長。中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，“惠民保”覆蓋全國28個(gè)省份，共有1.4億人次參保。

2022年，“惠民保”銷售熱度不減。11月以來，全國多地上線2023年度“惠民保”，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已新推或升級(jí)二十余款產(chǎn)品。2023年度“北京普惠健康保”、廣州“穗歲康”11月1日開放參保后，參保人數(shù)均突破200萬。

中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，“惠民保”是醫(yī)療保障體系的組成部分，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充性普惠性機(jī)制，能夠在一定程度上解決傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率不足的問題。

梳理各地“惠民保”產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，此類產(chǎn)品多數(shù)不限年齡、職業(yè)，無需體檢、無等待期等，凡是當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保和居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)的參保人均可投保。保額在幾百萬元不等，價(jià)格在幾十元到幾百元之間。

“用一頓飯錢就能獲得高額醫(yī)療保障，確實(shí)很吸引人。”寧波市民王女士最近花100元買了一份當(dāng)?shù)氐?ldquo;天一甬寧保”。她表示：“我有既往癥，很多傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都買不了，這個(gè)產(chǎn)品將帶病體納入保障范圍，可以多一份保障。”

向新市民開放投保，不斷擴(kuò)展特藥責(zé)任

隨著業(yè)務(wù)快速發(fā)展，近年來“惠民保”呈現(xiàn)一些新特點(diǎn)，比如投保范圍有所擴(kuò)展、保障責(zé)任增加，理賠時(shí)效提升等。

11月初，2023年度“北京普惠健康保”正式開放參保，覆蓋人群進(jìn)一步擴(kuò)大。除北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外，擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的群體可參保。

“我第一時(shí)間就給父母投保了。”在北京一家公司上班的李先生說，他父母前些年從外地來北京幫忙照顧小孩，老兩口年紀(jì)大了，一直希望在醫(yī)療保障方面能多一分安心。“北京普惠健康保”將非北京醫(yī)保的人群納入保障范圍，解決了大問題。

不止北京，在長沙、常州、廣州等地，越來越多城市的“惠民保”產(chǎn)品向新市民開放投保。

“惠民保”產(chǎn)品保障人群范圍不斷擴(kuò)大，保障責(zé)任也在擴(kuò)展。青島“琴島e保”將醫(yī)保范圍外正面清單藥品增加到2000種；上海“滬惠保”將CAR-T等新型精準(zhǔn)靶向療法及多種特藥納入保障責(zé)任；“北京普惠健康保”根據(jù)市民的特藥用藥需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整完善特藥目錄……

平安養(yǎng)老險(xiǎn)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，一些重大疾病治療需要的特藥、治療手段往往費(fèi)用不菲，給患者帶來較大負(fù)擔(dān)。“惠民保”產(chǎn)品著力擴(kuò)展特藥責(zé)任，可以讓高端醫(yī)療技術(shù)、藥品惠及更多患者，達(dá)到“治大病減大負(fù)”的效果。

理賠時(shí)效一直牽動(dòng)著患者的心，多地紛紛推出理賠便利舉措。據(jù)寧波市普惠保險(xiǎn)公共服務(wù)中心負(fù)責(zé)人管益君介紹，2023年度“天一甬寧保”理賠結(jié)算將更便捷，在浙江省內(nèi)住院及特病門診自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算，即與基本醫(yī)保同步結(jié)算。此舉將有效緩解患者大額醫(yī)療費(fèi)用墊資負(fù)擔(dān)，免去理賠跑腿麻煩。

如何更好惠民利民？

值得關(guān)注的是，“惠民保”雖持續(xù)走紅，但業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，需要多方合力推動(dòng)其健康可持續(xù)發(fā)展。

“部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。”銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，保險(xiǎn)公司要按照持續(xù)經(jīng)營和風(fēng)險(xiǎn)可控原則，科學(xué)合理制定保障方案。

專家表示，醫(yī)保部門可為“惠民保”產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供醫(yī)保大數(shù)據(jù)支持。保險(xiǎn)公司應(yīng)基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和保障方案制定。同時(shí)，可考慮引入長期費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制，一方面將保險(xiǎn)期限從目前的1年適當(dāng)延長至3年及以上，另一方面允許每年及時(shí)根據(jù)賠付情況調(diào)整費(fèi)率水平，提升“惠民保”運(yùn)營的持續(xù)性、穩(wěn)定性。

當(dāng)前“惠民保”產(chǎn)品的住院及特殊門診免賠額普遍在0.5萬元到2萬元之間，整體偏高。同時(shí)，部分地區(qū)“惠民保”賠付率不高。這都在一定程度上影響了消費(fèi)者的獲得感。

業(yè)內(nèi)人士建議，對(duì)于賠付率較低的“惠民保”產(chǎn)品，可以通過降低免賠額、擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例等方式，優(yōu)化投保人待遇水平。

中國人保集團(tuán)副總裁于澤表示，保險(xiǎn)公司在提供普惠健康保障的同時(shí)，可以為參保人提供健康咨詢、重大疾病早期篩查、藥品服務(wù)、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等健康管理服務(wù)，提升包括健康人群在內(nèi)的參保人對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的獲得感和滿意度，從而有效提升“惠民保”參保率、續(xù)保率。