中國(guó)首個(gè)CAR-T細(xì)胞治療類產(chǎn)品—阿基侖賽注射液(奕凱達(dá))近日上市，產(chǎn)品售價(jià)高達(dá)一針120萬(wàn)元。

4月，可讓腫瘤消失的“黑科技”—每月32800美元的靶向藥拉羅替尼獲藥監(jiān)局批準(zhǔn)。

在科技不斷刷新癌癥治療方法的今天，一批前沿抗癌藥從實(shí)驗(yàn)室走向臨床，為癌癥患者帶來(lái)希望。數(shù)據(jù)顯示，這一年時(shí)間里已有逾200位患者從奕凱達(dá)中獲益。但動(dòng)輒百萬(wàn)的治療費(fèi)用將大部分患者拒之門外。

面對(duì)高昂的治療費(fèi)用，許多消費(fèi)者尋求商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)覆蓋藥費(fèi)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)聲推出特藥險(xiǎn)和特藥責(zé)任。但小眾的群體、未知的理賠風(fēng)險(xiǎn)以及復(fù)雜的要求讓“神藥”下凡之旅充滿挑戰(zhàn)。

每年百元“撬動(dòng)”百萬(wàn)特效藥

自2018年8月首款特藥險(xiǎn)面世以來(lái)，為癌癥患者解決院外購(gòu)藥保障空白的特藥險(xiǎn)產(chǎn)品層出不窮，比如橫琴人壽抗癌特藥險(xiǎn)、泰康在線抗癌特藥保障等。另外還有專門針對(duì) CAR-T治療的細(xì)胞免疫療法的產(chǎn)品，如平安細(xì)胞免疫療法、新華特定細(xì)胞免疫療法醫(yī)療等。

癌癥特藥險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于投保較寬松，部分產(chǎn)品投保年齡可高達(dá)80歲，產(chǎn)品健康告知寬松，被普通醫(yī)療險(xiǎn)拒保的已有結(jié)節(jié)、腫塊的人也可獲保。另外保費(fèi)相對(duì)高昂的藥價(jià)也可接受，百萬(wàn)元的保額一年的保費(fèi)一般在幾十到數(shù)百元之間(年齡不同保費(fèi)會(huì)有一定差異)。

此外，相當(dāng)多省市的惠民保也將特藥責(zé)任納入其中。在2020年至2021年已上線惠民保項(xiàng)目中，有超80%惠民保項(xiàng)目都有院外自費(fèi)腫瘤特藥責(zé)任，以商保正面清單的形式納入的特藥數(shù)量平均為20種。2021年7月26日上線的北京市惠民保北京普惠健康保，更是納入了100種海內(nèi)外高額特藥。

加入特藥責(zé)任后，患者負(fù)擔(dān)降低顯著。以北京普惠健康保所含的特藥歐狄沃(納武利尤單抗)為例，此次納入的適應(yīng)癥包括肺癌、胃癌、頭頸癌，參保人以健康人群身份參保后，一旦罹患疾病，扣除免賠額后可賠付60%，預(yù)計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用有望從39.96萬(wàn)元降低到4.89萬(wàn)元左右。

在新版惠民保中，多地通過(guò)增加CAR-T療法、擴(kuò)容特藥等擴(kuò)大保障范圍。如2022版滬惠保新增CAR-T醫(yī)療保障，該責(zé)任0免賠額，最高賠付金額達(dá)50萬(wàn)元。同時(shí)新增15種海外特藥保障，擴(kuò)大國(guó)內(nèi)特藥。杭州也將質(zhì)子重離子療法、CAR-T療法納入“杭州市民保2022”保障范圍。

CAR-T納入保險(xiǎn)責(zé)任后，已為部分患者緩解了壓力。據(jù)寧波惠民保產(chǎn)品“天一甬寧保”特藥服務(wù)商圓心科技的數(shù)據(jù)，僅5月便有兩位淋巴瘤患者報(bào)銷CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品奕凱達(dá)的費(fèi)用共計(jì)141.6萬(wàn)元。

特藥險(xiǎn)設(shè)計(jì)仍有限制

盡管特藥險(xiǎn)和惠民保的存在，讓患者在高額醫(yī)療費(fèi)用的高壓下能獲得一絲喘息空間，然而其在設(shè)計(jì)上仍有一定限制。

以特藥險(xiǎn)為例，保險(xiǎn)責(zé)任一般將先天性癌癥除外。另外，保險(xiǎn)公司會(huì)設(shè)置指定的藥品清單，在清單范圍外的藥品不予賠付。

特藥險(xiǎn)的保障期限是一年，一旦罹患癌癥，特藥險(xiǎn)將不可續(xù)保。用藥期限一般為1-3年，而且消費(fèi)者須確診并完成處方審核后，才能獲取保障期內(nèi)的藥物。

賠付比例也需要留意，一般來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的惡性腫瘤特種藥品是100%賠付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的分兩種情況：已經(jīng)從醫(yī)保獲得特藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?00%賠付，未從醫(yī)保獲得補(bǔ)償?shù)陌?0%賠付。

另外，特藥險(xiǎn)對(duì)于年輕人來(lái)講每年可能僅需一杯奶茶的錢，但對(duì)于癌癥高發(fā)年齡的投保人來(lái)說(shuō)，保費(fèi)略顯昂貴。以泰康在線抗癌特藥保障(升級(jí)版)為例，60歲投保人每年的保費(fèi)超過(guò)千元，保費(fèi)與保障范圍更廣的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)相差無(wú)幾。

有資深精算師向界面新聞表示，特藥險(xiǎn)的目標(biāo)客戶是因各種原因無(wú)法購(gòu)買含特藥保障醫(yī)療險(xiǎn)的人。“說(shuō)實(shí)話癌癥特藥險(xiǎn)的價(jià)格還是很貴的，原因在于這個(gè)群體非常小眾。保險(xiǎn)的起源是互助，互助便要有大量的人參與進(jìn)這個(gè)項(xiàng)目，攤低出險(xiǎn)頻率，共擔(dān)成本。特藥險(xiǎn)因?yàn)閰⒈Ｈ藬?shù)少，各種成本無(wú)法降低，利潤(rùn)空間有限，保費(fèi)便沒(méi)有了優(yōu)勢(shì)。”

特藥險(xiǎn)理賠比例不高

在特藥賠付上，業(yè)內(nèi)普遍擔(dān)心因?yàn)樘厮庉^為昂貴而特藥險(xiǎn)和特藥責(zé)任相對(duì)便宜，一旦發(fā)生理賠會(huì)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的可持續(xù)性帶來(lái)影響。

據(jù)了解，特藥險(xiǎn)和惠民保中的特藥責(zé)任的背后都有特藥服務(wù)商(“TPA”)的身影。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司缺乏特藥責(zé)任的定價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)，因此需要TPA們提供相應(yīng)支持。

TPA的運(yùn)營(yíng)邏輯是打通“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”間的阻隔：TPA靠開(kāi)設(shè)或和院外特藥藥房合作，獲得大量客戶資源，憑借帶量采購(gòu)與醫(yī)藥公司談判，從而獲得藥品價(jià)格上的優(yōu)惠。這也解釋了為什么無(wú)論特藥險(xiǎn)還是惠民保特藥責(zé)任都有特藥清單。

根據(jù)中再壽險(xiǎn)與鎂信健康共同發(fā)布的報(bào)告《2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》，院外特藥正面清單式的專業(yè)設(shè)計(jì)，將治療當(dāng)?shù)馗吡餍械闹卮蠹膊∷幤芳{入清單，能夠起到合理控費(fèi)作用的同時(shí)，通過(guò)動(dòng)態(tài)化的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)可控地將創(chuàng)新藥品和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)納入清單，與基本醫(yī)保用藥目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)銜接，讓有限的基金支付更多更好的藥品。

目前，惠民保的特藥理賠比例仍不高。以滬惠保2021年理賠數(shù)據(jù)為例，其特藥賠付總額為5336萬(wàn)，占賠付總額達(dá)8.7%。

另?yè)?jù)BCG發(fā)布的《中國(guó)腫瘤特藥支付報(bào)告》，2019年健康險(xiǎn)為腫瘤特藥承擔(dān)的支出占腫瘤特藥市場(chǎng)5%，占商業(yè)健康險(xiǎn)年賠付額僅1%。

對(duì)此，眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格向界面新聞表示，特藥主要針對(duì)部分疾病的某些階段或情況，疾病有發(fā)生率，特藥也有適用范圍比率，實(shí)際需要用到的比例并不高，假設(shè)1%的患病率和10%的藥品使用率，實(shí)際享受到特藥責(zé)任的人群比例應(yīng)該低于萬(wàn)分之十。

有業(yè)內(nèi)人士坦言，低特藥理賠水平或許對(duì)保險(xiǎn)公司有利，但對(duì)于TPA和藥企，通過(guò)加入清單而大幅提升銷售水平才是他們的目的。

藥明巨諾聯(lián)合創(chuàng)始人、董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官李怡平曾表示，創(chuàng)新藥的支付問(wèn)題如無(wú)法解決的話，再過(guò)3到5年，可能會(huì)有80%的創(chuàng)新藥企出現(xiàn)倒閉。

2020年9月，黏多糖貯積癥Ⅱ型(MPS II)的特效藥——海芮思獲批上市，2021年3月就被納入蘇惠保保障目錄。但10月開(kāi)始發(fā)售的2022年版蘇惠保中，海芮思已經(jīng)被調(diào)出目錄。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，蘇州患有MPSⅡ的僅有4人。

龍格指出，未來(lái)想要提高理賠比例，特藥目錄需要納入更多種類的特藥，包括一些罕見(jiàn)病。

在這件事上，醫(yī)保已經(jīng)向前一步。2021年，治療脊髓性肌萎縮癥(SMA)的特效藥利司撲蘭加入醫(yī)保。

在未進(jìn)醫(yī)保時(shí)，利司撲蘭的價(jià)格高達(dá)70萬(wàn)元/一針。2021年，經(jīng)過(guò)8輪艱苦砍價(jià)談判，利司撲蘭從70萬(wàn)元一針降至3.3萬(wàn)元后納入醫(yī)保目錄。今年，利司撲蘭主動(dòng)申請(qǐng)降價(jià)，調(diào)整后價(jià)格為每瓶1.45萬(wàn)元。照此計(jì)算，利司撲蘭按患者體重給藥，這款藥物的最低治療年費(fèi)用只要15萬(wàn)元。