今年以來，惠民保項(xiàng)目持續(xù)加速落地。根據(jù)眾托幫最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至6月22日，惠民保項(xiàng)目已覆蓋232個(gè)地級(jí)市。雖然今年還未過半，但截至6月22日，惠民保保費(fèi)收入已達(dá)65億元，較去年上半年增長(zhǎng)25%；參保人數(shù)約為6000萬。

作為有政府指導(dǎo)或支持的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，近兩年，惠民?？焖侔l(fā)展并成為現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。值得注意的是，多地在制定本年度惠民保項(xiàng)目方案時(shí)有所調(diào)整。而對(duì)于社會(huì)各方普遍關(guān)注的“死亡螺旋風(fēng)險(xiǎn)”，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，為防范這一風(fēng)險(xiǎn)，可放開醫(yī)保個(gè)賬支付惠民保，以提高參保率。同時(shí)，應(yīng)科學(xué)設(shè)置對(duì)既往癥群體的保障程度。

多地調(diào)整項(xiàng)目方案

選擇“加量不加價(jià)”

備受關(guān)注的上海“滬惠保”目前正處于2022年的投保期，從前期預(yù)約情況看，投保情況仍然較為理想，預(yù)約參保人數(shù)超過370萬人，預(yù)約參保率超過18.7%。今年的參保率能否超越去年的38.49%還有待投保期結(jié)束進(jìn)一步觀察。

今年，多地惠民保進(jìn)入續(xù)保期，在制定本年度方案時(shí)多有調(diào)整。例如，從保障責(zé)任來看，“滬惠保”2022版新增了CAR-T前沿醫(yī)療藥品以及15種海外特藥保障，并將國(guó)內(nèi)21種特藥保障擴(kuò)展至25種，適應(yīng)癥由17種擴(kuò)充至23種。與此同時(shí)，其價(jià)格從去年的115元上漲至129元。

“從保障責(zé)任和價(jià)格的變化關(guān)系來看，在調(diào)整惠民保項(xiàng)目方案時(shí)通常有三種情況，一是‘加量又加價(jià)’，如‘滬惠保’；二是‘加量不加價(jià)’，如‘惠蓉保’；三是‘加量降價(jià)’，如‘西湖益聯(lián)保’下調(diào)了部分參保群體的保費(fèi)。”眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格對(duì)記者表示，其中，“加量不加價(jià)”的情況較多，增加了保障責(zé)任。

方案的調(diào)整與理賠率關(guān)系密切。目前，各地惠民保項(xiàng)目理賠率差異較大。例如，根據(jù)官方最新數(shù)據(jù)，截至5月底，首版“滬惠保”在過去11個(gè)月的賠付總額為6.44億元，尚有最后一個(gè)月的賠付數(shù)據(jù)未出爐，而其總保費(fèi)收入約8.5億元。此前，多位業(yè)內(nèi)人士表達(dá)了對(duì)“滬惠保”的擔(dān)憂。一位分析人士認(rèn)為，“滬惠保”4月份和5月份的賠付或較少，而6月份應(yīng)該是高峰，最終結(jié)果尚待官方發(fā)布。但另一個(gè)城市2021年總保費(fèi)約6400萬元，運(yùn)行10個(gè)月共賠付了600多萬元，預(yù)計(jì)滿期賠付率仍然不會(huì)超過20%。

“一般而言，賠付率較高的產(chǎn)品若要進(jìn)一步增加保障責(zé)任，就需上調(diào)產(chǎn)品價(jià)格，而賠付率低的產(chǎn)品則可直接增加保障責(zé)任。”龍格表示。

整體來看，目前大部分城市惠民保前期賠付率偏低，一些城市為了解決“賠不出去”的問題持續(xù)調(diào)整方案。例如，杭州“西湖益聯(lián)保”、紹興“越惠保”等都曾為了提高賠付率而調(diào)整方案。

“根據(jù)實(shí)際賠付，從去年5月份開始3次調(diào)整保障待遇，理賠范圍基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄內(nèi)外的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目全覆蓋。”紹興發(fā)改委6月20日在公開信息中介紹道。這種調(diào)整也得到了市民的認(rèn)可，據(jù)介紹，調(diào)整后“越惠保”的賠付率達(dá)到了91.3%，今年該市參保率在去年基礎(chǔ)上提升6.2個(gè)百分點(diǎn)至71%。

做大惠民保規(guī)模

增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)承受能力

社會(huì)各界對(duì)惠民保實(shí)際運(yùn)營(yíng)效果以及可持續(xù)性也保持著高度關(guān)注，在采訪中，記者發(fā)現(xiàn)惠民保的可持續(xù)性最受各方關(guān)注。

惠民保的可持續(xù)性受多種因素影響，包括保障責(zé)任、產(chǎn)品價(jià)格、投保率、賠付率等。以賠付率為例，如果理賠率過低，可能導(dǎo)致產(chǎn)品缺乏吸引力；如果理賠率過高，則可能導(dǎo)致相關(guān)險(xiǎn)企“賠穿”，同樣影響其可持續(xù)性。

龍格認(rèn)為，除參保率外，核心變量還包括惠民保對(duì)既往癥的定義及對(duì)應(yīng)賠付方案。為提升參保率，政府可放開醫(yī)保個(gè)賬以支持惠民保。

“根據(jù)觀察，開放醫(yī)保個(gè)賬的地方惠民保保費(fèi)約為120元/年，參保率集中在15%至30%的區(qū)間；未開放醫(yī)保個(gè)賬的地方惠民保保費(fèi)約為60元/年至80元/年，參保率集中在5%至10%的區(qū)間?；菝癖１ＹM(fèi)的‘池子’差距明顯。”龍格表示，只有做大規(guī)模，惠民保的風(fēng)險(xiǎn)承受能力才會(huì)更強(qiáng)，運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定性才會(huì)更高。

今年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文也提出，建議允許和鼓勵(lì)各地使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付惠民保保費(fèi)，這是提高參保率和規(guī)避逆向選擇的實(shí)質(zhì)性支持，同時(shí)也增強(qiáng)了地區(qū)間惠民保的公平性。

同時(shí)，“死亡螺旋風(fēng)險(xiǎn)”也是影響惠民?？沙掷m(xù)性的重要因素，即當(dāng)產(chǎn)品不能惠及大部分群體時(shí)，健康人群趨向退保，保障計(jì)劃只能吸引健康狀況不佳、理賠概率較高的疾病體，形成“逆選擇”，最終導(dǎo)致保障群體健康狀況惡化，影響項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展。

對(duì)此，龍格認(rèn)為，一方面要放開醫(yī)保個(gè)賬支付惠民保，提升參保群體數(shù)量，平衡其年齡和健康狀況；另一方面要對(duì)既往癥進(jìn)行科學(xué)定義并設(shè)定好賠付比例以控制風(fēng)險(xiǎn)，否則項(xiàng)目若要達(dá)成“保本微利”的目標(biāo)，就得持續(xù)漲價(jià)，但這必然造成部分參保群體流失，影響可持續(xù)性。

太保壽險(xiǎn)政保業(yè)務(wù)部總經(jīng)理劉杰表示，“死亡螺旋”的出現(xiàn)需要長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的過程。目前惠民保類業(yè)務(wù)還處于初生期，目前還未出現(xiàn)形成“死亡螺旋”的趨勢(shì)，后續(xù)需進(jìn)一步觀察。從產(chǎn)品發(fā)展趨勢(shì)上看，增加健康人群的獲得感是保證惠民保參保率的重要因素。