出來混，遲早要還的。近日，河南省開封市蘭考縣一起涉及十多次的保險詐騙案塵埃落定，涉案人員被繩之于法，數(shù)罪并罰，鋃鐺入獄！

記者在采訪中獲取的這份判決書，更多披露的細(xì)節(jié)還原了不法分子參與保險欺詐的全過程：這起保險詐騙戲碼的背后“總導(dǎo)演”，竟然是來自當(dāng)?shù)匾患冶ｋU公司的一名代理人——1987年生的袁某，這屬于典型的內(nèi)鬼作案、監(jiān)守自盜。

驚嘆之余，這起案件的判定帶給保險業(yè)內(nèi)更多的是思考與警示。近年來，在公安部門、檢察機(jī)關(guān)、銀保監(jiān)部門和保險公司的多方合力下，保險欺詐、“退保黑產(chǎn)”、“人傷黃牛”等案件的審判結(jié)案持續(xù)落地，加速了不法分子和犯罪團(tuán)伙的落網(wǎng)伏法。

這也是對不法分子的再一次有力震懾。他們利用熟悉保險理賠流程的從業(yè)優(yōu)勢，勾結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等外部人員，鉆制度或理賠、退保等環(huán)節(jié)的漏洞，但任憑欺詐手法如何復(fù)雜隱蔽，最終的結(jié)局必定是法網(wǎng)恢恢，疏而不漏，追悔莫及。

多方合力 讓內(nèi)鬼無處遁形

盡管監(jiān)管部門對保險欺詐的防范與回?fù)舨贿z余力，但在多種誘惑的驅(qū)動下，利用保險合同對保險公司實(shí)施欺瞞和誘騙的違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生。

“85后”的袁某，家住河南蘭考縣，是某壽險公司河南開封蘭考營銷服務(wù)部一名代理人。本有一份穩(wěn)定工作的他，卻通過小病長治、過度醫(yī)療及掛床住院等方式，虛假理賠，非法套取保險公司的保險理賠金。最終，東窗事發(fā)，落入法網(wǎng)。

據(jù)了解，2017年至2018年，袁某作為投保人，先后為其本人及家屬投保他所在公司兩款保險產(chǎn)品。

投保后，袁某卻打起了歪主意。2018年1月至2021年3月間，袁某及其家屬累計住院23次，累計住院天數(shù)309天，醫(yī)保累計報銷19次，涉及醫(yī)保報銷2.88萬元，商業(yè)保險合計理賠8.83萬元。

據(jù)了解，2021年4月，袁某所在的公司在內(nèi)部排查中發(fā)現(xiàn)袁某存在小病長治、過度醫(yī)療及掛床住院的情況，涉及虛假理賠、套取保險理賠金等違法行為。該公司隨后于2021年5月將有關(guān)線索材料向蘭考縣公安局報案，公安機(jī)關(guān)以該公司被詐騙立案。

2021年6月，袁某因涉嫌保險詐騙犯罪被蘭考縣公安局批捕。同年11月，蘭考縣人民檢察院以袁某犯保險詐騙罪、詐騙罪向蘭考縣人民法院提起公訴。

從相關(guān)的判決書來看，經(jīng)查實(shí)，2018年2月至2021年3月，袁某伙同當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，先后多次以混合痔、椎基底動脈供血不足、頭暈、支氣管炎等病為由，為其本人及家屬辦理住院，但實(shí)際并未全程住院治療，采用掛床住院的方式騙取公司理賠金3.4萬余元。

在這三年的時間里，通過勾結(jié)醫(yī)務(wù)人員，袁某不僅騙取自家公司的保險理賠金之外，還涉及騙取當(dāng)?shù)亓硗鈨杉冶ｋU公司的保險理賠金，甚至還騙取醫(yī)療保險基金和農(nóng)合基金，為自己帶來經(jīng)濟(jì)利益，性質(zhì)十分惡劣。

這樣的套路是不是很熟悉？

從上海證券報近年來對“保險詐騙”現(xiàn)象的跟蹤調(diào)研來看，不法分子針對醫(yī)療保險的欺詐操作流程幾乎如出一轍。其中不乏保險公司“內(nèi)鬼”勾結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員伙同作案的模式。

這一次，袁某將付出慘痛代價。2022年3月，袁某被一審法院判決數(shù)罪并罰，被判有期徒刑二年三個月，并處罰金22000元，其違法所得依法被予以追繳，退還被害人。2022年5月，二審法院裁定駁回袁某上訴，維持原判。

鐵證如山 虛假理賠屢判決

綜合此案和近年來被曝光的醫(yī)療保險虛假理賠案來看，多和住院津貼保險等相關(guān)產(chǎn)品有關(guān)。為何這類產(chǎn)品容易被鉆空子？

所謂住院津貼，是指為被保險人在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按事先確定的保險金額進(jìn)行給付。然而，目前，社會上一些個人或團(tuán)伙卻以非法牟利為目的，一開始就打算騙取保險金而采取重復(fù)投保、重復(fù)理賠的方式。

他們的基本操作模式是掛床住院，即住院費(fèi)用低于津貼費(fèi)用，不在醫(yī)院居住，但早晚來醫(yī)院測量體溫等。部分地區(qū)甚至?xí)纬审w系化，醫(yī)院人員一起參與騙保。在袁某十多起騙取保險金的案例中，他主要采取的虛假理賠模式就是掛床住院。

透過這類案件，業(yè)內(nèi)人士好奇的是：如何對“虛假理賠”的違法過程進(jìn)行取證？“虛假理賠”究竟違反了哪些法律法規(guī)？如何才能防范內(nèi)鬼監(jiān)守自盜？

以袁某案為例，判決書顯示，袁某違反保險法規(guī)，進(jìn)行保險詐騙活動，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成保險詐騙罪；袁某虛構(gòu)事實(shí)，騙取醫(yī)療保險金，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。

依照《中華人民共和國刑法》第一百九十八條、第二百六十六條、第六十七條第一款、第六十九條、第五十二條、第五十三條之規(guī)定，對袁某作出數(shù)罪并罰的判決，并處罰金。

記者在調(diào)查中了解到，其實(shí)部分不法分子對自身涉嫌觸犯的法律并不了解，認(rèn)為和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生相熟關(guān)系好，走走“后門”就能多申請點(diǎn)保險理賠金。甚至還有一些不法分子對法律多少有一些了解，但卻依然受利益驅(qū)使以身試法，選擇抱以僥幸心理鋌而走險，主要是因為他們自認(rèn)為這些違法行為在審理過程中較難取證。

然而，凡做過，必留痕。上述判決書顯示，醫(yī)院的視頻截圖及相關(guān)說明材料、個人活動軌跡截圖照片、公司會議及考勤記錄、學(xué)?？记诒淼龋伎梢猿蔀榉ㄔ簩徖泶祟惏讣淖C據(jù)，而涉案人員，如醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士等的證言、供述都將對審判起到支撐作用。

鐵證如山，近年來虛假理賠案件屢屢判決。除了保險公司內(nèi)鬼，還有多起醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員監(jiān)守自盜，以虛假門診病例、出院小結(jié)等材料，向保險公司申請理賠。最終因詐騙罪和保險詐騙罪，被判刑。

于保險行業(yè)而言，這類案件的成功審判，背后還有更深層次的意義——給同類案件的搜查取證指明了方向，為同類案件的定罪量刑提供了重要參照，有助于推動全國各地同類案件的審判結(jié)案，加速不法團(tuán)伙的落網(wǎng)伏法。

法網(wǎng)恢恢 勿被利益熏了眼

這類案件撕開了保險欺詐鏈的一道口子，帶給行業(yè)的思考，遠(yuǎn)超案件本身。

隨著越來越多的虛假理賠案件的曝光，為保險行業(yè)敲響了“加強(qiáng)從業(yè)人員警示教育”“加強(qiáng)運(yùn)營理賠異常數(shù)據(jù)預(yù)警監(jiān)測”“加強(qiáng)內(nèi)部管控，做好常態(tài)化風(fēng)險排查”的警鐘，盡可能抓早抓小。

那么，保險行業(yè)及保險公司究竟如何加強(qiáng)這類欺詐案件風(fēng)險防控呢？

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，一是，要做好人才背景調(diào)查，切實(shí)把好入口關(guān)。

保險機(jī)構(gòu)在引進(jìn)銷售人員時應(yīng)該要對其身份進(jìn)行嚴(yán)格審核，做實(shí)背景調(diào)查工作，尤其是重點(diǎn)關(guān)注頻繁變換從業(yè)機(jī)構(gòu)、保單繼續(xù)率低等人員，從入口關(guān)防控案件風(fēng)險。

與此同時，加強(qiáng)從業(yè)人員警示教育，加強(qiáng)守法合規(guī)意識和職業(yè)道德的教育。法網(wǎng)恢恢，切勿被利益熏了眼，一旦違法犯罪，后果的嚴(yán)重性不言而喻，不僅丟了工作、丟了體面，還面臨牢獄之災(zāi)。

二是，要充分利用技術(shù)手段，及時發(fā)現(xiàn)欺詐風(fēng)險。

保險機(jī)構(gòu)要針對異常指標(biāo)，建立甄別模型，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段的應(yīng)用，提高保險反欺詐的有效性，降低道德風(fēng)險和保險欺詐，提升保險公司風(fēng)險控制水平。比如，建立理賠異常發(fā)現(xiàn)機(jī)制，對理賠率高的團(tuán)隊及個人實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測。

并加強(qiáng)與外部單位的溝通，選擇醫(yī)療水平高、管理規(guī)范、資質(zhì)權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。同時，要全力以赴推動公安部門立案偵辦，形成震懾效應(yīng)。

三是，共享風(fēng)險信息，形成行業(yè)案防工作合力。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將公司可疑風(fēng)險人員信息報送至保險行業(yè)協(xié)會，保險行業(yè)協(xié)會定期匯總高風(fēng)險從業(yè)人員“黑、灰”名單并通報保險機(jī)構(gòu)。同時，結(jié)合行業(yè)清廉金融文化建設(shè)，著重做好警示教育工作，加大案件查處、判決信息的宣傳力度，釋放從嚴(yán)打擊、絕不姑息的強(qiáng)烈信號。

四是，扎牢制度籠子，從源頭防范套利欺詐風(fēng)險。

從這類案件類型來看，不法分子是瞄準(zhǔn)了保險機(jī)構(gòu)在部分環(huán)節(jié)存在漏洞隱患。因此，歸根結(jié)底，保險公司要從根本上找原因。

近年來，監(jiān)管部門也在持續(xù)部署常態(tài)化掃黑除惡。去年7月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于銀行業(yè)保險業(yè)常態(tài)化開展掃黑除惡斗爭有關(guān)工作的通知》，明確指出“防范欺詐風(fēng)險，打擊詐騙活動”。各保險機(jī)構(gòu)要建立常態(tài)化、制度化的防風(fēng)險反欺詐工作機(jī)制，完善重大欺詐風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警、報告及應(yīng)急處置工作機(jī)制，明確不同層級的應(yīng)急響應(yīng)措施，及時發(fā)現(xiàn)識別重點(diǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域面臨的欺詐風(fēng)險。