歷經(jīng)兩年多時(shí)間，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)終于建成。一直以來，商業(yè)保險(xiǎn)公司與公共醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)補(bǔ)充銜接，提供各類醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)保跨區(qū)域、跨層級(jí)、跨系統(tǒng)的信息共享，為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供了哪些便利，帶來了哪些利好？

5月18日，北京商報(bào)記者就相關(guān)問題采訪了多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。業(yè)內(nèi)一致認(rèn)為，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建成，將有利于保險(xiǎn)公司提升核保、理賠效率，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量。

核保、理賠提速，

提升保險(xiǎn)公司服務(wù)效率

不同于醫(yī)保支持全民參保，商業(yè)保險(xiǎn)公司在承保前需要對(duì)投保人進(jìn)行核保，評(píng)估投保人的健康狀況，從而控制賠付率。防范逆風(fēng)險(xiǎn)選擇、防范帶病投保等道德問題一直是保險(xiǎn)公司重點(diǎn)關(guān)注的問題。

全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，為保險(xiǎn)公司的核保工作提供了哪些便利？北京人壽副總經(jīng)理李國(guó)良告訴北京商報(bào)記者，一方面，聯(lián)通全國(guó)的醫(yī)療信息平臺(tái)，打破了既往各地區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息孤島局面，讓保險(xiǎn)公司可以借助更全面、完整和準(zhǔn)確的醫(yī)療信息進(jìn)行逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的篩查。另一方面，由于完整、準(zhǔn)確的醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，結(jié)合人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)等數(shù)據(jù)技術(shù)的加持，保險(xiǎn)公司的風(fēng)控效率將大幅提高。

昆侖健康保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)一步分析表示，此前醫(yī)療保障信息平臺(tái)未搭建完成，全國(guó)的醫(yī)療數(shù)據(jù)存在數(shù)據(jù)分散、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在進(jìn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控時(shí)面臨著風(fēng)險(xiǎn)篩查不全面的問題，為了風(fēng)控更全面，保險(xiǎn)公司不得不對(duì)接更多數(shù)據(jù)平臺(tái)，由此又導(dǎo)致風(fēng)控成本較高，管理起來也費(fèi)時(shí)費(fèi)力。全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成后，保險(xiǎn)公司無(wú)需再對(duì)接多家數(shù)據(jù)平臺(tái)，即可實(shí)現(xiàn)較為全面的風(fēng)控。

保險(xiǎn)公司除了在承保時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在理賠過程中必然也會(huì)調(diào)取就醫(yī)記錄，根據(jù)就醫(yī)用藥情況進(jìn)行理賠。全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建立，也能在一度程度上幫助保險(xiǎn)公司提升理賠效率。

平安健康險(xiǎn)理賠負(fù)責(zé)人蔡黎明表示，在傳統(tǒng)方式下，因?yàn)樾畔⑽创蛲ǎ诶碣r調(diào)查醫(yī)保信息過程中，需要調(diào)查人員到客戶社保所在地進(jìn)行調(diào)取，而且僅能調(diào)取當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的信息，耗時(shí)耗力，信息相對(duì)有限。全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，只需要聯(lián)網(wǎng)就能夠一鍵查詢信息，并且會(huì)涵蓋藥店購(gòu)藥等更多的信息，讓醫(yī)保信息更加透明，查詢更加方便。

李國(guó)良也認(rèn)為，商保公司通過平臺(tái)，可快速獲取保險(xiǎn)消費(fèi)者的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，直接利用醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行理賠，既可以提升理賠效率，縮減獲取理賠保險(xiǎn)金的時(shí)效，也可以減少消費(fèi)者所需提供的理賠申請(qǐng)資料，從而減少理賠糾紛。

防范道德風(fēng)險(xiǎn)，

維護(hù)保險(xiǎn)人利益

不論是保險(xiǎn)公司還是醫(yī)保，均面臨著被不法分子騙保的問題。近些年，關(guān)于不法分子騙保、利用報(bào)銷理賠非法獲利的事件屢見報(bào)端。僅在2021年，國(guó)家醫(yī)保局、公安部、國(guó)家衛(wèi)生健康委就查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)41.1萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金234億元。

而保險(xiǎn)公司更是要防范惡意帶病投保等情況，近日一保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員隱瞞病情在15家保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)被起訴的事件，一度引發(fā)業(yè)內(nèi)熱議。不過，隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的建立，這些行業(yè)痼疾有望得到一定的遏制。

李國(guó)良表示，相比既往全國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)分散狀態(tài)，數(shù)據(jù)平臺(tái)化可以解決保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查不全面、成本高等問題，保險(xiǎn)公司可以全面、高效獲取騙保線索及證據(jù)，對(duì)打擊、防范騙保行為有著強(qiáng)有力的支撐。

對(duì)于此前部分地區(qū)醫(yī)保濫用、不合理醫(yī)療等情況，蔡黎明指出，過去各地的醫(yī)保管控力度參差不齊，部分地區(qū)醫(yī)保濫用現(xiàn)象相當(dāng)普遍，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，也無(wú)形中增加了賠付成本。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，必然會(huì)推動(dòng)醫(yī)療信息的進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)保的控費(fèi)能力也將極大的提升。

昆侖健康保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)一步分析稱，對(duì)于理賠環(huán)節(jié)，通過平臺(tái)記錄獲取詳實(shí)的診療記錄，對(duì)個(gè)體人員病患情況進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確的分析，剔除過度醫(yī)療的水分，也可以大大降低“代診”“代治”的風(fēng)險(xiǎn)。

細(xì)分產(chǎn)品擴(kuò)充可保群體，

滿足多樣化投保需求

醫(yī)療險(xiǎn)、健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)、定價(jià)，依據(jù)的是行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)，醫(yī)保跨區(qū)域、跨層級(jí)、跨系統(tǒng)的信息共享，無(wú)疑為保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)、定價(jià)提供了更為準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

在產(chǎn)品定價(jià)方面，昆侖健康保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人分析稱，保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的原則之一是大數(shù)據(jù)法則，保費(fèi)和客戶的風(fēng)險(xiǎn)水平應(yīng)相匹配。如果承保前未能對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)客戶進(jìn)行有效識(shí)別，使得不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的客戶購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格相同，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)客戶來說并不公平。而全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)的建立，將為保險(xiǎn)公司甄別高風(fēng)險(xiǎn)客戶提供數(shù)據(jù)支撐，有助于保險(xiǎn)公司對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)客戶差異化定價(jià)，維護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率的公平性。

李國(guó)良也表示，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)不僅會(huì)提高保險(xiǎn)公司的風(fēng)控效率，使理賠更加迅速，由于醫(yī)療數(shù)據(jù)的打通，對(duì)具體省、市地區(qū)人口的健康水平、衛(wèi)生條件和醫(yī)療費(fèi)用支出情況更加透明，將有助于保險(xiǎn)公司開發(fā)符合地區(qū)人口特征的定制化保險(xiǎn)產(chǎn)品，定價(jià)更為合理，讓保險(xiǎn)惠民的政策精神更好地落到實(shí)處。

談及未來的產(chǎn)品開發(fā)，昆侖健康保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人分析稱，基于信息安全的前提下，如果未來醫(yī)保大數(shù)據(jù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開放共享，保險(xiǎn)公司可以對(duì)每一種疾病都進(jìn)行精準(zhǔn)數(shù)據(jù)分析，從而可以更精準(zhǔn)地定價(jià)，更大膽地進(jìn)行健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，讓帶病人群、老年人、小孩、孕產(chǎn)婦等特殊人群都可以購(gòu)買到適合自己的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，這對(duì)于豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給、滿足消費(fèi)者多樣化健康保障需求具有非常好的促進(jìn)作用。