近日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”)開展專項(xiàng)飛行檢查結(jié)果，確認(rèn)2017年1月至2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)?；鹬Ц都s2334萬(wàn)元。此外，同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107萬(wàn)元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。

4月26日，甘肅省政府召開新聞發(fā)布會(huì)介紹，到12月底，甘肅省將持續(xù)開展打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。重點(diǎn)聚焦基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)?；稹⑨t(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等重點(diǎn)領(lǐng)域。

業(yè)內(nèi)人士表示，目前，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，對(duì)騙保堅(jiān)決“零容忍”，讓違法者無(wú)處遁形，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用。

串換、虛記高值醫(yī)用耗材騙保

國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)顯示，根據(jù)舉報(bào)線索，今年3月聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局，對(duì)同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，發(fā)現(xiàn)2017年1月至2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334余萬(wàn)元。

根據(jù)媒體報(bào)道，2022年3月，有業(yè)內(nèi)人士舉報(bào)，隨后，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管總局等，組成高規(guī)格調(diào)查專班進(jìn)行飛行檢查，重點(diǎn)調(diào)查同濟(jì)醫(yī)院植入體內(nèi)的骨科耗材醫(yī)保結(jié)算價(jià)格。最終查明，同濟(jì)醫(yī)院存在以次充好等騙取醫(yī)保行為。例如植入體內(nèi)的鋼板是200元，醫(yī)院卻寫成600元，這不僅造成醫(yī)保基金的損失，更增加了患者負(fù)擔(dān)。

根據(jù)2021年5月1日起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

在此背景下，武漢市醫(yī)保局對(duì)同濟(jì)醫(yī)院自查中主動(dòng)退回的1915.75萬(wàn)元處以2倍罰款共3831.5萬(wàn)元；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額418.62萬(wàn)元處以5倍罰款共2093.1萬(wàn)元，合計(jì)處罰5924.57萬(wàn)元。同時(shí)，責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。目前，醫(yī)?；饟p失已全部退回，罰款已全部執(zhí)行完畢。

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，任何違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，損害的都是全體參保人的權(quán)益，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處。對(duì)涉案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉及犯罪或其他領(lǐng)域有關(guān)問(wèn)題的，還要向司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以同濟(jì)醫(yī)院違法違規(guī)案件為戒，樹牢守法意識(shí)，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)履行好規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任。

江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清表示，國(guó)家和地方各級(jí)人民政府不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、對(duì)騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)的當(dāng)下，同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)行為的曝光無(wú)疑再一次證明了醫(yī)?；鸨O(jiān)管所面臨的形勢(shì)之嚴(yán)峻、任務(wù)之艱巨和問(wèn)題治理之復(fù)雜。

蔡海清說(shuō)，此前一些地方檢查僅針對(duì)定點(diǎn)零售藥店、民營(yíng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“軟柿子”，不敢碰公立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“硬骨頭”，這次檢查更證明了下一步仍應(yīng)加大力度，確保基金安全。

值得注意的是，除了骨科存在問(wèn)題外，此次飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬(wàn)元。這意味著，同濟(jì)醫(yī)院未來(lái)還將面臨檢查組在核實(shí)處理后進(jìn)一步的處罰動(dòng)作。

花樣繁多騙保頻發(fā)

有業(yè)內(nèi)人士表示，虛構(gòu)藥品、耗材是騙保的主要手段，例如，串聯(lián)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛假收費(fèi)，或?qū)⒈緛?lái)沒(méi)有消耗的耗材在財(cái)務(wù)系統(tǒng)中記做已使用。這其中高值耗材由于價(jià)值高，騙保金額也會(huì)非常巨大。

另有報(bào)道顯示，除了串換醫(yī)用耗材，在騙保案件中，部分醫(yī)院明知國(guó)家禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械，卻仍然讓患者使用，并收取與全新醫(yī)療器械一樣的費(fèi)用，走正常的報(bào)銷流程，以騙取醫(yī)?；?。

2022年1月27日，北京市醫(yī)療保障局對(duì)莆田系北京前海股骨頭醫(yī)院罰款1.42億元，該醫(yī)院的違法事實(shí)為以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出。創(chuàng)下監(jiān)管部門對(duì)單個(gè)醫(yī)院騙保處罰的歷史紀(jì)錄。

2021年，鄭州市第六人民醫(yī)院被舉報(bào)存在以次充好“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院骨科、骨結(jié)核科在2020年4月至2021年4月期間，為62名患者實(shí)施傳統(tǒng)開放式骨科手術(shù)，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創(chuàng)型椎弓根螺釘(長(zhǎng)尾型)招采、登記、貼標(biāo)、收費(fèi)，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出，違規(guī)金額174萬(wàn)元。最終，鄭州醫(yī)保局做出870萬(wàn)罰款，并暫停相應(yīng)科室6個(gè)月的醫(yī)?；鸾Y(jié)算服務(wù)。

看似規(guī)模不大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保更為隱蔽。根據(jù)最高人民法院刑事審判第三庭公布的懲處醫(yī)保騙保犯罪典型案例顯示，北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)車站中里西區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站系市定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，2011年至2017年間，法人靳某與時(shí)任衛(wèi)生服務(wù)站藥房負(fù)責(zé)人羅某，通過(guò)單位職工收集大量醫(yī)保卡，采用虛假入庫(kù)單、虛增藥品數(shù)量等方式虛開藥品騙取國(guó)家醫(yī)保資金，并根據(jù)相應(yīng)醫(yī)保卡騙取醫(yī)保資金的數(shù)額，向提供醫(yī)?？ǖ娜藛T分成。

此外，部分藥企也參與其中。2022年1月29日，深圳醫(yī)保局透露，根據(jù)舉報(bào)線索，于2021年7月對(duì)阿斯利康進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)員工涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果騙取醫(yī)?；鸬男袨?。后在國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)下，聯(lián)合深圳市公安局等相關(guān)單位進(jìn)行專案查辦，抓獲涉案人員17名，并依法采取刑事強(qiáng)制措施。

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，已對(duì)阿斯利康中國(guó)有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談，通報(bào)了案件階段性調(diào)查進(jìn)展，要求阿斯利康中國(guó)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，全力配合有關(guān)部門做好后續(xù)調(diào)查，并立即開展內(nèi)部排查整改、堵塞營(yíng)銷監(jiān)管漏洞。

“零容忍”打擊騙保

自2018年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門部署開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)，已累計(jì)追回近583億元。

一位業(yè)內(nèi)人士坦言，醫(yī)保詐騙作案過(guò)程隱秘，很多沒(méi)有直接受害人，合伙一方都“受益”，打擊難度難上加難。例如：回收藥品，開藥者騙取藥物獲得一定資金，經(jīng)營(yíng)者收購(gòu)價(jià)格和轉(zhuǎn)賣價(jià)格之間存在較大獲利空間，獲得利潤(rùn)。規(guī)模更大的便勾結(jié)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)藥店或其工作人員合伙騙開藥品。

蔡海清表示，目前地方基金監(jiān)管人員在思想上還存在顧慮，不敢深挖嚴(yán)查，不敢從重從快處理。甚至國(guó)家飛檢組查出的問(wèn)題，不僅不乘勝追擊，反過(guò)來(lái)還幫忙捂蓋子，幫忙說(shuō)情打招呼，也不敢曝光案件，擔(dān)心給當(dāng)?shù)攸h委政府抹黑，使基金監(jiān)管的威力大打折扣。

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加強(qiáng)的當(dāng)下，曝出“同濟(jì)醫(yī)院事件”，說(shuō)明依然有少數(shù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)防范欺詐騙保行為的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還沒(méi)有全面繃緊規(guī)范診療、合法經(jīng)營(yíng)這根弦，依然存在僥幸心理。

蔡海清建議，全面建立全領(lǐng)域、全流程、全方位、全民動(dòng)員、部門聯(lián)動(dòng)、多方協(xié)同的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，不斷提高監(jiān)管對(duì)象的自律意識(shí)，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍，凈化制度運(yùn)行環(huán)境，構(gòu)筑起護(hù)衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩?ldquo;銅墻鐵壁”。

例如，全面推行“雙隨機(jī)、一公開”醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，將醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用全部納入監(jiān)管范圍，實(shí)現(xiàn)“全領(lǐng)域”監(jiān)管。進(jìn)一步完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，提升智能監(jiān)控功能，不斷加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。