83家保險機構被57人組成的詐騙團伙騙了，這究竟是怎么回事？

近日，保險業(yè)通報了一起跨10省、涉及83家保險機構、涉案金額達500余萬元的“家族式”騙保理賠案件。

犯罪嫌疑人楊某某及其家庭成員，通過在社會上物色有前科劣跡或身患疾病、對資金有需求的人員，以“免費治病還能獲得報酬”為誘餌，發(fā)展多人加入詐騙團伙，利用團伙成員自傷自殘騙取保險理賠。

這一案件體現(xiàn)了監(jiān)管部門對于騙保行為不遺余力的打擊，也暴露了一些保險機構內部經營管理的不完善，為他們再次敲響警鐘。

這57人都是誰？

案件的具體情況要追溯至2019年7月。

當時，廣西保險行業(yè)協(xié)會接到某壽險公司廣西分公司提供的案件線索，他們在辦理理賠業(yè)務時，發(fā)現(xiàn)由嫌疑人楊某某短時間內集中向該公司投保的一批意外險卡單中，多人存在通過提供虛假醫(yī)療發(fā)票在全國多個省份進行意外醫(yī)療險種重復理賠的疑似保險欺詐案件。

廣西保險行業(yè)協(xié)會一方面向廣西銀保監(jiān)局進行匯報，另一方面針對該案在行業(yè)內開展聯(lián)合調查，通過行業(yè)排查及案情會商，發(fā)現(xiàn)宋某某等7人，在楊某某的指使下，提前向多家保險公司購買人身意外傷害保險，在出險后偽造住院發(fā)票，向多家保險公司申請理賠并獲得賠付，涉及多個省份。

該案于2021年7月正式被廣西南寧市公安局經偵支隊受理立案。

經過廣西保險行業(yè)協(xié)會大數(shù)據(jù)分析篩查和公安部門精心調查，發(fā)現(xiàn)河南省漯河市楊某某有重大作案嫌疑，楊某某在南寧市物色了宋某某等人，先以每次100多元的價格，向多家保險公司購買了人身意外傷害保險，每份保額都在1萬元以上，之后流竄到外地，通過自傷、自殘的方式，謊稱意外受傷進入醫(yī)院住院治療。治療完畢后，楊某某立即偽造多份發(fā)票，向多家保險公司申請住院醫(yī)療理賠，涉案金額達到30多萬元。

在掌握了嫌疑人的犯罪證據(jù)后，2021年12月22日，警方抓獲楊某某等人。

上證報梳理通報信息后發(fā)現(xiàn)，上述“家族式”騙保理賠案件具體的騙保手法主要分為四步：

第一步，物色有前科劣跡或身患疾病、對資金有迫切需求的人員，以“免費治病還能獲得報酬”為誘餌，先后引誘犯罪嫌疑人宋某某等人加入詐騙團伙；第二步，為團伙成員投保；第三步，團伙成員自傷自殘入院；第四步，偽造發(fā)票申請保險理賠。

總體來看，此案件具有以下幾個特點：

一是，組織化管理的家族式團伙詐騙。

該詐騙團伙以楊某某為首，其妻子、女兒、女婿均為團伙成員。該團伙下設若干小型騙保團伙，形成多層組織體系。各小團伙在核心成員組織下共同實施騙保行為，不法收益按比例分成。

二是，分工明確的專業(yè)化作案。

犯罪嫌疑人熟悉保險公司管理方式和操作流程，欺詐行為的切入點更為精細化。楊某某有多年保險行業(yè)從業(yè)經歷，熟悉保險理賠流程及常見漏洞，曾因犯保險詐騙罪先后兩次被判處有期徒刑。其下屬團伙分工明確，包含“組織者”“業(yè)務員”“財務”等多種角色，不同流程由不同人員負責，形成鏈條化的作案途徑。

三是利用互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務線上化特點，采取“五異”作案手段。

1、異地投保。通過互聯(lián)網(wǎng)APP在異地線上向多家保險公司投保。

2、異地出險。在非戶籍地故意制造保險事故（自傷、自殘）。

3、異地住院。利用異地小規(guī)模醫(yī)療機構的監(jiān)管瑕疵，辦理住院手續(xù)。

4、異地理賠。偽造住院病歷、住院發(fā)票等材料，并通過互聯(lián)網(wǎng)向多家保險公司重復申請理賠。

5、異地分贓。團伙財務人員使用其團伙成員提供的身份證件、銀行卡、手機卡、U盾，在異地銀行ATM提取現(xiàn)金，在扣除住院、交通、伙食等相關費用后，組織者與團伙成員按比例分成。

他們的欺詐手法有哪些？

事實上，近年來我國騙保案例頻頻發(fā)生，并且作案手法花樣不斷翻新，令保險機構防不勝防。

上證報此前多次報道的“司法黃牛”，就是騙保案例的典型。

在保險業(yè)，“司法黃牛”又被稱為“人傷黃牛”，主要盯上的是交通事故中的人傷理賠案件。他們往往打著“法律咨詢”“代辦鑒定”的旗號，利用當事人對交通事故賠償流程、標準不熟悉，憑借信息不對稱，通過買斷、代理傷者索賠等方式，牟取不正當利益。

除了健康險，車險騙保案例也屢屢發(fā)生。近日，山東就破獲了這樣一起案件，三位嫌疑人依托經營汽修廠的便利，通過“自導自演”偽造交通事故騙取保險機構保費，然后開到自家汽修廠簡單修理，瘋狂斂財數(shù)十萬元。

業(yè)內人士認為，騙保騙賠案件的發(fā)生，同時暴露了一些保險公司存在的風險點。

比如，保險公司放松承保風險管控。為方便消費者投保而簡化承保流程，放寬承保條件限制和資格審核，依賴系統(tǒng)自動核保。相對于傳統(tǒng)的銷售方式，互聯(lián)網(wǎng)保險銷售缺少面對面的風險識別流程，更難了解投保人的真實意愿和實際被保險人的健康狀況。

而隨著欺詐方式花樣翻新，一些保險機構風控數(shù)據(jù)模型難以精準定位新型欺詐行為。犯罪嫌疑人利用保險公司信息交換障礙或時間差，跨公司小額投保，通過修改偽造電子發(fā)票、病歷報告進行重復理賠。由于小額理賠案件未達公司強制調查標準，保險公司多采取簡易結案，導致犯罪嫌疑人屢次得手。

此外，互聯(lián)網(wǎng)保險客戶遍布全國各地，為保險公司異地出險查勘增加了難度。犯罪嫌疑人勾結當?shù)刂委煓C構以及“黃牛”，通過制造虛假單證、掛床等形式實施詐騙，保險公司較難識別防范。

保險業(yè)如何破局？

業(yè)內人士認為，監(jiān)管高壓態(tài)勢之下，騙保案件仍舊高發(fā)，究其原因是保險機構在產品設計、人才篩選、風控管理等內部管理體系方面仍然不夠完善，給了不法分子鉆空子的機會。

營造風浪氣清的行業(yè)環(huán)境，維護保險行業(yè)健康發(fā)展。業(yè)內人士建議，保險機構首先要強化內控建設，樹立正確發(fā)展觀。轉變“重業(yè)務、輕風險”的發(fā)展理念，增強承保和理賠兩個核心環(huán)節(jié)的反欺詐能力建設，加強承保前的風險評估，建立科學的理賠程序，提高理賠人員的素質和專業(yè)能力。

其次，加強信息共享，健全反欺詐協(xié)作機制。保險機構要加強與中銀保信、公安部門協(xié)作，總結犯罪特征、設置合理維度、提煉關聯(lián)規(guī)則，研發(fā)建立各險種的詐騙犯罪數(shù)據(jù)模型，開展案件線索智能化分析研判，提高識別保險欺詐行為的精確度。

最后，強化反欺詐宣傳，營造良好營商環(huán)境。不斷創(chuàng)新宣傳方式，充分利用各類新媒體平臺，發(fā)揮其裂變傳播效應，擴大反欺詐宣傳的受眾范圍，打造反保險欺詐新陣地，使圖謀欺詐者望而生畏。