《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》指出，“支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)養(yǎng)老保險和適合老年人的健康保險……”而老年人群慢病占比高，在健康保險領(lǐng)域，往往屬于帶病體。在老齡化趨勢下，帶病體投保已經(jīng)成為商業(yè)保險公司研究的新課題。

隨著長壽時代的來臨，老年人帶病長期生存成為常態(tài)。帶病群體往往有更強(qiáng)的保障意識和需求，但針對這一群體，保險公司在核保上要求更高，因此老年人面臨“投保難”這種現(xiàn)實(shí)問題。這一現(xiàn)象已經(jīng)引發(fā)了險企對帶病體投保的研究。

投保難題

1月17日，國新辦就2021年國民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況舉行發(fā)布會。發(fā)布會上公布的數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口2.6億人，占全國人口的18.9%。其中65歲及以上人口超過2億人，占全國人口的14.2%。如此龐大的群體，一直缺乏充足的保險保障。

“老年人群慢病占比高，我國33.5%的老年人同時患2種或2種以上慢病。各慢病均為預(yù)后危險因子且存在協(xié)同作用，最終導(dǎo)致患者住院或死亡。在某一程度上，老年人即等同于帶病體。”中再壽險產(chǎn)品開發(fā)部王斯佳、郭煒欽撰文表示。

傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品核保環(huán)節(jié)十分復(fù)雜，人工核保以及初級的智能核保處理方式缺乏個性化、差異化。這導(dǎo)致保險公司只愿意接受標(biāo)準(zhǔn)體客戶，很多帶病客戶幾乎無險可保。

業(yè)內(nèi)人士表示，很多疾病病理生理機(jī)制復(fù)雜，帶病體健康保險賠付風(fēng)險呈指數(shù)級增加且難以準(zhǔn)確衡量。商業(yè)保險公司經(jīng)營需要將賠付風(fēng)險控制在可以控制的水平，才能保證保險產(chǎn)品持續(xù)供應(yīng)，因此他們會優(yōu)先供應(yīng)對自身風(fēng)險低且可控的產(chǎn)品。這樣，險企就會把病體排除在保險保障之外。

一方面缺少供給，另一方面需求卻很旺盛。水滴銷售副總裁李佳表示，在水滴保平臺咨詢過和嘗試購買健康險的用戶中，因?yàn)樯眢w原因無法投保的接近千萬量級，這是一個巨大的潛在增量市場。市場需要更多的覆蓋帶病體的保險產(chǎn)品。

“用戶需要在哪里，供給就應(yīng)該在哪里。做真正的帶病體保險很有價值。”善診創(chuàng)始人兼CEO吳竑興表示，現(xiàn)在保險機(jī)構(gòu)比拼的是風(fēng)險識別和定價能力，在未來會介入風(fēng)險干預(yù)，其市場空間將更為廣闊。

人工智能破題

如何提升風(fēng)險識別能力，如何介入風(fēng)險干預(yù)之中？這對保險公司意味著挑戰(zhàn)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，人工智能大數(shù)據(jù)是破解之道。高科技的興起，使越來越多結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)生成并保存，數(shù)據(jù)處理方法及工具極大豐富，在樣本量充足前提下，以往難以評估的風(fēng)險可以進(jìn)行量化。在帶病體投保方面，就是如此。

依托人工智能大數(shù)據(jù)，未來非標(biāo)準(zhǔn)體健康險價格可能出現(xiàn)分化。真正的大數(shù)據(jù)要找到價值與效率之間的結(jié)合點(diǎn)。

對于直保、再保機(jī)構(gòu)而言，數(shù)據(jù)的獲得并非難事。但這些數(shù)據(jù)存在碎片化問題，只有結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)才是大數(shù)據(jù)的前提。

吳竑興認(rèn)為，“通過用戶數(shù)據(jù)收集、標(biāo)簽化、結(jié)構(gòu)化，把定性的描述進(jìn)行定量的標(biāo)準(zhǔn)化，這樣才能為千人千面的設(shè)計打下基礎(chǔ)。”他進(jìn)一步表示，隨著數(shù)據(jù)積累越來越豐富，對用戶的了解越來越深入，大概率可以推斷、用戶狀況。這才是做非標(biāo)體健康險時保險機(jī)構(gòu)需要的大數(shù)據(jù)。

好人生科技首席健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家湯子歐表示，健康險應(yīng)該是“全量承保”產(chǎn)品運(yùn)營模式，這意味著每個人都可以承保，每個人的賠付和干預(yù)措施都不一樣。做到“全量承保”的基礎(chǔ)是人工智能。

市場嘗試

目前已有保險公司在慢病保險方面進(jìn)行了嘗試，例如市場上出現(xiàn)了糖尿病、乙肝、甲狀腺癌人群可投保的健康保險產(chǎn)品。2021市場上出現(xiàn)了一款帶病體可以投保的重大疾病保險，高血壓、糖尿病、乙肝、高血脂等常見慢病患者也能投保。通過線上智能核保系統(tǒng)告知患病情況，可實(shí)現(xiàn)200多種常見病的自動加費(fèi)。

在帶病體投保上做出最多嘗試的是惠民保產(chǎn)品。根據(jù)鎂信健康發(fā)布的《“惠民保”發(fā)展模式研究報告》，截至2021年三季度，已經(jīng)有58家保險機(jī)構(gòu)在27個省參與了超過100個“惠民保”項(xiàng)目，總參保人數(shù)超過7000萬人。其中，超90%惠民保產(chǎn)品都可帶病投保。

雖然進(jìn)行了很多嘗試，但目前帶病體投保發(fā)展仍然比較緩慢?；菝癖Р◇w的保障并不充分。其他帶病體可以投保的產(chǎn)品中對帶病體有很嚴(yán)格的選擇。相對容易獲得保險保障的帶病體主要是病程時間較長、疾病進(jìn)展相對較緩、對用戶日常生活影響相對較小的慢病患者，或者與藥物依從性和疾病管理有一定關(guān)系的慢病患者，比如高血壓、糖尿病、甲狀腺結(jié)節(jié)、乙肝、腎病等慢病患者。未來，隨著產(chǎn)品數(shù)據(jù)積累，多類帶病人群將得到更多保險保障，非標(biāo)體保險產(chǎn)品保障限期將延長，單病種帶病人群保險將會向綜合型保險產(chǎn)品轉(zhuǎn)化。

跨行業(yè)融合

王斯佳、郭煒欽從醫(yī)療角度對帶病體投保進(jìn)行了思考。

他們認(rèn)為，在醫(yī)療實(shí)務(wù)中，參加商業(yè)保險的人群因支付能力更強(qiáng)，可能會改變標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療路徑，從而產(chǎn)生高于平均水平的醫(yī)療費(fèi)用，增加賠付風(fēng)險。通過對醫(yī)療實(shí)務(wù)的了解，這部分風(fēng)險的增加主要與手術(shù)、惡性腫瘤治療、植入性器械有關(guān)。如房室傳導(dǎo)阻滯，其最優(yōu)治療方式是進(jìn)行心臟起搏器植入手術(shù)，很多患者因負(fù)擔(dān)不起10多萬元的起搏器費(fèi)用而不手術(shù)。

業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，商業(yè)健康險有必要與醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)深度融合共同完成風(fēng)險管理。僅僅依靠保險行業(yè)通過各種算法、模型和責(zé)任限制等方式來控制賠付風(fēng)險相當(dāng)于隔著一層窗戶紙?jiān)诿闇?zhǔn)靶心。

健康產(chǎn)業(yè)的核心是醫(yī)療和醫(yī)藥，但其發(fā)展又和醫(yī)療費(fèi)用支付有著千絲萬縷的聯(lián)系。因此，通過跨行業(yè)深度合作來豐富醫(yī)保支付產(chǎn)品供給、發(fā)展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療資源的合理配置、相互促進(jìn)相互制約就尤為重要。

多家保險機(jī)構(gòu)表示，將探索保險產(chǎn)品與體檢、護(hù)理、醫(yī)藥等醫(yī)療資源進(jìn)行匹配和連接，讓帶病人群能夠以合理的價格，獲得包括健康保障、健康風(fēng)險評估、健康咨詢、健康管理等保障和服務(wù)。