南寧警方近日發(fā)布消息，成功破獲一起家族式騙保案。一團(tuán)伙成員先向多家保險(xiǎn)公司購(gòu)買人身意外險(xiǎn)，再自傷自殘、住院治療，接著偽造發(fā)票向投保的保險(xiǎn)公司發(fā)起理賠，騙保上百萬(wàn)元。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，意外險(xiǎn)之所以成為不法分子的騙保工具，一是其具有較高的杠桿屬性；二是保險(xiǎn)公司風(fēng)控缺失；三是部分人員法律意識(shí)淡漠。要解決這一問(wèn)題，需要多方合力推進(jìn)。

騙保手法曝光

根據(jù)南寧警方2月18日通報(bào)的案件詳情，去年7月份，南寧市公安局西鄉(xiāng)塘分局接到廣西保險(xiǎn)協(xié)會(huì)報(bào)案稱，宋某某等7人，在向多家保險(xiǎn)公司購(gòu)買人身意外傷害保險(xiǎn)后不久，便因傷住院，出院后偽造住院發(fā)票，向保險(xiǎn)公司發(fā)起理賠并獲得賠付，涉案金額達(dá)50多萬(wàn)元。

接案后，南寧警方偵查發(fā)現(xiàn)，該案是以楊某某為首的家族式保險(xiǎn)詐騙團(tuán)伙作案，其妻子、女兒、女婿均為團(tuán)伙成員。而楊某某有多年保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，熟悉保險(xiǎn)理賠流程及行業(yè)漏洞，曾因犯保險(xiǎn)詐騙罪先后兩次被判處有期徒刑。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該團(tuán)伙的作案手法主要分為四步，第一步，物色有前科劣跡或身患疾病、對(duì)資金有迫切需求的人員，以“免費(fèi)治病還能獲得報(bào)酬”為誘餌，先后引誘犯罪嫌疑人宋某某等人加入詐騙團(tuán)伙；第二步，為團(tuán)伙成員投保；第三步，團(tuán)伙成員自傷入院；第四步，偽造發(fā)票申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。

據(jù)辦案民警介紹，犯罪嫌疑人投保費(fèi)用一般為一兩百元，受傷住院可以獲得1萬(wàn)元至1.5萬(wàn)元的保險(xiǎn)賠付，然后偽造發(fā)票向多家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，一次可以騙保20萬(wàn)元至30萬(wàn)元。

據(jù)警方查證，該案涉及河南、廣西、廣東等5個(gè)省(區(qū))的8個(gè)市縣，騙保金額高達(dá)上百萬(wàn)元。

意外險(xiǎn)為何成為不法分子的騙保工具？BestLawyers聯(lián)合創(chuàng)始人李世同對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，主要有三方面原因，一是意外險(xiǎn)具有保費(fèi)較低、保額較高的特點(diǎn)，其高杠桿屬性使不法分子的騙保成本較低；二是部分保險(xiǎn)公司在承保環(huán)節(jié)風(fēng)控相對(duì)薄弱，或者風(fēng)控手段比較有限；三是有的地方尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)在醫(yī)療管理等方面比較混亂，給保險(xiǎn)詐騙留下了可乘之機(jī)。

減少騙保需多方合力

從保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)角度看，意外險(xiǎn)價(jià)格十分便宜，且大多通過(guò)第三方渠道銷售，險(xiǎn)企實(shí)際收取的保費(fèi)較少。而在正常的賠付之外，險(xiǎn)企還要面臨保險(xiǎn)詐騙的難題，給意外險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)再增一層壓力。

記者獲得的行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)意外險(xiǎn)的承保利潤(rùn)分別為-11.10億元、-9.23億元以及-1.58億元，承保利潤(rùn)率分別為-3.18%、-1.94%以及-0.32%。盡管縱向來(lái)看，產(chǎn)險(xiǎn)公司承保虧損比例在逐步縮小，但直到2020年行業(yè)仍處于經(jīng)營(yíng)虧損狀態(tài)。

改善意外險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，需要開(kāi)展多方面工作，做好保險(xiǎn)反欺詐工作、減少潛在損失便是其中之一。記者通過(guò)裁判文書(shū)網(wǎng)查詢發(fā)現(xiàn)，從2011年到2021年，關(guān)于保險(xiǎn)詐騙的案件數(shù)量分別為7件、31件、113件、449件、616件、742件、756件、883件、923件、1035件、557件。盡管這一數(shù)據(jù)并非精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，但近年來(lái)保險(xiǎn)詐騙的變化趨勢(shì)可見(jiàn)一斑。

那么，如何做好保險(xiǎn)反欺詐工作？李世同認(rèn)為，需要從三個(gè)方面合力推進(jìn)，一是保險(xiǎn)公司需要提升風(fēng)控意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)保險(xiǎn)行業(yè)反保險(xiǎn)欺詐組織工作指引，不要為了業(yè)務(wù)而放松承保風(fēng)控。二是推動(dòng)行業(yè)信息共享。要從機(jī)制上合理合法地推進(jìn)信息共享，讓信息在風(fēng)控中發(fā)揮作用。三是推動(dòng)保險(xiǎn)公司接入央行征信系統(tǒng)，在承保環(huán)節(jié)就可以查詢投保人征信，從前端做好風(fēng)險(xiǎn)防范。

據(jù)介紹，現(xiàn)實(shí)中受限于行業(yè)信息共享難以及接入央行征信系統(tǒng)難，部分風(fēng)控意識(shí)較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司在承保時(shí)一般通過(guò)“建群”的方式來(lái)互通信息，對(duì)一些大額保單，險(xiǎn)企通過(guò)詢問(wèn)同業(yè)公司的方式獲知投保人的行為，如果投保人在不同險(xiǎn)企的累計(jì)限額“超標(biāo)”，則不承保相關(guān)業(yè)務(wù)。

強(qiáng)化法律意識(shí)

針對(duì)保險(xiǎn)詐騙，業(yè)內(nèi)人士普遍表示，無(wú)論是保險(xiǎn)公司還是大眾，都應(yīng)強(qiáng)化法律意識(shí)，遵紀(jì)守法。

“一旦進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙，便觸犯了刑法，其性質(zhì)是很嚴(yán)重的。”李世同表示。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百九十八條，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，根據(jù)數(shù)額不同，將處以不同期限的徒刑或者拘役，并處罰金。

值得注意的是，通過(guò)以下這些行為騙取保險(xiǎn)金的，都屬于保險(xiǎn)詐騙：投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的；投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度；投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故；投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故；投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病。

有業(yè)內(nèi)人士介紹，現(xiàn)實(shí)中，在保險(xiǎn)索賠時(shí)夸大損失程度的現(xiàn)象是較常見(jiàn)的，且相關(guān)人員并未意識(shí)到其性質(zhì)的嚴(yán)重性。因此，增強(qiáng)普法教育，讓大眾知法、守法，對(duì)減少保險(xiǎn)詐騙也十分重要。