近日，《證券日報》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，銀保監(jiān)會近期下發(fā)《關于印發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議報告的通知》（下稱《通知》），并在《通知》中提示險企經(jīng)營“惠民保”可能出現(xiàn)的參保人逆選擇與虧損風險。

監(jiān)管發(fā)文提示風險，與“惠民保”參保人數(shù)眾多，對險企和消費者影響力大有關。據(jù)今年1月12日中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會健康保險工作委員會等機構聯(lián)合發(fā)布《“惠民保”發(fā)展模式研究報告》顯示，截至去年三季度末，有58家保險機構在27個省參與了超過100個“惠民保”項目，總參保人數(shù)超過7000萬。

在險企人士看來，“惠民保”之所以會出現(xiàn)逆選擇與虧損風險，主要與以下幾個原因有關：一是參保人年齡普遍較大，且承保帶病體，因此賠付風險較高；二是多地“惠民保”處于探索和積累經(jīng)驗階段，商業(yè)模式、產(chǎn)品設計、風控杠桿、服務水平有待優(yōu)化；三是賠付率既受當?shù)鼗踞t(yī)保保障水平、保單經(jīng)營周期及民眾對保單責任的熟悉度等因素影響，也受地方政府政策要求的影響。

“惠民保”呈井噴式增長

“惠民保”是由地方政府牽頭、保險公司承保，面向醫(yī)保參保人員的普惠型補充醫(yī)療保險，定位是在醫(yī)保之后提供二次保障，主要為轉(zhuǎn)移醫(yī)保內(nèi)大病大額自付費用的開銷而設。

“惠民保”的雛形是2015年12月份深圳市政府試點推出的“重特大疾病補充醫(yī)療保險”，當年參保人數(shù)即達264萬。隨后，北京、上海、廣州、天津等地相繼推出地方“惠民保”產(chǎn)品。

2020年以來，受益于高性價比等優(yōu)勢，疊加國家政策等影響，“惠民保”參保人呈“井噴”增長之勢。公開數(shù)據(jù)顯示，2020年超4000萬人參保，保費超50億元。2021年“惠民保”參保人持續(xù)增長，截至去年三季度末，參保人超7000萬。

“惠民保”參保人迅速壯大的主要原因是，其有政府部門背書，保費便宜，投保門檻較低，且保額較高。

中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛對《證券日報》記者表示，“惠民保”有諸多特征吸引參保人：一是價格便宜，投保手續(xù)簡單；二是投保門檻較低，和百萬醫(yī)療險、重疾險相比，投保“惠民保”既不需要健康告知，也沒有年齡限制；三是保額較高，100元的保費，保額可達百萬元，甚至200萬元至300萬元；四是獲得地方政府等相關部門的背書和支持，提高了公眾信任度。

尤為重要的是，此前的健康險，包括重疾險、百萬醫(yī)療險等都將中老年群體、帶病群體剔除在承保范圍之外，這類非標體一直沒有合適的保險可以承保，而“惠民保”卻對這些群體很友好。

徐昱琛表示，一直以來有兩大人群不好買保險，一是身體不好、有既往病史人群；二是年齡較大的人群。市面上的重疾險或醫(yī)療險，對這兩人群來說，要么太貴，要么被直接拒保，“惠民保”則有效填補了市場空白，將這類人群納入保險保障范圍。

保費很便宜，又能將大量帶病體、中老年群體納入保險范圍，險企會不會“賠穿”？不完全會，主要原因是險企設置了較高免賠額。以滬惠保為例，其不論年齡、性別，一年的保費均為115元，最高保障為230萬元。不過，其醫(yī)保目錄外住院自費醫(yī)療費用超過2萬元的部分方能報銷，既往癥人群賠付比例和非既往癥人群賠付比例也有限制，分別為50%、70%，這樣降低了超賠風險。

“據(jù)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2019年全國職工醫(yī)保次均住院費用11888元、次均個人自費住院費用2900元，普通疾病較難達到‘惠民保’起付線，大大降低了險企大額賠付可能。”平安證券分析師王維逸表示。

險企應警惕多重經(jīng)營風險

盡管險企通過免賠額與賠付比例來降低超賠風險，但承保該業(yè)務依然有很多風險點需要警惕。

“近年來‘惠民保’在各地快速發(fā)展，但該類業(yè)務由于不進行核保、統(tǒng)一費率、產(chǎn)品大都為短期險，可能因為參保人逆選擇導致項目不可持續(xù)，同時部分地方政府部門還設置了業(yè)務最低賠付水平要求，險企很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性。”上述《通知》明確指出了其經(jīng)營風險點。

這并非監(jiān)管首次提示“惠民保”承保風險。在2021年10月21日的國新辦發(fā)布會上表示，銀保監(jiān)會政策研究局負責人葉燕斐表示，整體而言，目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險項目還處于啟動階段，還未經(jīng)歷完整的保險期間。這一業(yè)務賠付率受項目賠付條件設置、當?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還會出現(xiàn)虧損。

“目前還沒有‘惠民保’賠付情況的行業(yè)數(shù)據(jù)，但承保大量高齡、帶病體必然有很高的風險，目前險企通過提高免賠額和設置賠付比例來降低這一風險，但免賠額設置多少才是盈虧平衡的關鍵。”一家小型險企健康險相關負責人對記者表示。

從各地“惠民保”實際承保情況來看，目前出現(xiàn)承保年齡普遍較高，險企承保周期短、經(jīng)驗不足，各地賠付差異大的現(xiàn)象。

從公開信息來看，“惠民保”參保人群整體呈現(xiàn)年齡偏高的特點。以上海的“滬惠保”為例，截至去年5月底共有580萬人投保，其中50歲以上人群占比超過48%。與之類似，“冀惠保”“津惠保”等，參保人群平均年齡均在48周歲以上；“金城·惠醫(yī)保”和“蚌惠保”，參保人群平均年齡均在46周歲以上。

從經(jīng)營狀況來看，經(jīng)過多個保單周期的產(chǎn)品仍然有限，“惠民保”產(chǎn)品呈現(xiàn)出賠付率逐漸上升的趨勢，個別地方的“惠民保”已出現(xiàn)承保虧損。以首個“惠民保”——“深圳重疾補充保險”為例，2016年至2020年這5年中，有4年賠付率高于100%，若考慮其他運營管理成本，虧損情況應更為嚴重。

此外，部分地方的“惠民保”賠付率高企，有的則賠付不足，呈分化態(tài)勢。如蘭州“金城·惠醫(yī)保”2021年5月投保完成，投保55萬人，按69元價格計算保費收入約3800萬元，但截至去年7月底，達到賠付標準案件僅146件，賠付金額100多萬元。

就險企承保“惠民保”出現(xiàn)的各類風險?！?ldquo;惠民保”發(fā)展模式研究報告》建議，在數(shù)據(jù)方面，險企不僅要對歷史靜態(tài)數(shù)據(jù)進行挖掘分析，也要整合自身的數(shù)據(jù)以及非醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)，為精準定價和產(chǎn)品設計提供科學費率；在運營方面，險企要開展精細化運營，服務流程應當與醫(yī)保銜接，并推動一體化結(jié)算模式；在推廣方面，險企要充分依托政府及相關部門的組織能力，了解民眾需求痛點，激發(fā)健康保障需求；在管理方面，積極引入商保目錄，協(xié)同各方增強與醫(yī)藥、健管等公司議價能力，為控制超賠風險。

從監(jiān)管層面來看，南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，一是監(jiān)管機構應合理應用價值評估指標體系管控本地“惠民保”項目，盡可能地平衡產(chǎn)品的普惠性和商業(yè)性；二是相關部門應當制定嚴格的市場準入、退出標準；三是政府多部門應協(xié)同助力，推動構建系統(tǒng)全面的“惠民保”監(jiān)管體系。四是，有關部門應鼓勵和引導險企等經(jīng)營主體提高保險科技的利用率。