上海證券報記者昨日獲悉，銀保監(jiān)會人身險部近日向各人身險公司下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議報告的通知》，深入剖析了當前商業(yè)健康險發(fā)展中的問題，并提出了針對性解決方案。有人身險公司人士告訴記者，正積極消化通知內(nèi)容，將在下一步工作中認真落實通知要求。

風險保障能力不足：多舉措深化供給側(cè)改革

根據(jù)通知，當前商業(yè)健康險發(fā)展面臨的主要問題可以歸納為“三不”——風險保障能力不足、專業(yè)經(jīng)營水平不高和業(yè)務(wù)風險不容忽視。

通知認為，風險保障能力不足主要有三個具體體現(xiàn)：

一是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，在售健康保險的責任和可投保人群高度相似，差異化不足。同時不少產(chǎn)品均設(shè)置了較高的免賠額和一定的自付比例，對消費者醫(yī)療費用支出補償有限。

二是中高端醫(yī)療服務(wù)供給較少。我國中高收入群體日益增加，而醫(yī)療保險缺少中高端醫(yī)療服務(wù)或一般設(shè)置有較高的門檻條件，在滿足該類群體日益增長的定期醫(yī)療咨詢、專家/特需門診、高端設(shè)備使用等服務(wù)需求方面存在明顯不足。

三是部分熱銷業(yè)務(wù)的保險責任與基本醫(yī)保范圍高度重合，邊界不夠清晰，未能對基本醫(yī)保形成有效補充。

通知建議，深化供給側(cè)改革：一方面，保險業(yè)要通過稅收優(yōu)惠等政策的引導(dǎo)，吸引更多人群參保商業(yè)健康險，提升商業(yè)健康險覆蓋面；繼續(xù)加快長期醫(yī)療保險的發(fā)展，精細化健康保險定價及核保政策，努力為帶病體、老年人提供更多的保障選擇。另一方面，保險公司要著力培養(yǎng)具有醫(yī)學背景和臨床經(jīng)驗的醫(yī)療管理人才隊伍，建立與健康保險發(fā)展相匹配的精算體系和核保核賠體系，不斷提升專業(yè)運營能力；同時配合基本醫(yī)保政策，開發(fā)特定責任產(chǎn)品，加大對創(chuàng)新藥的保障，為藥企研發(fā)新藥保駕護航。

專業(yè)經(jīng)營水平不高：險企應(yīng)加強多方協(xié)作

通知認為，商業(yè)健康險專業(yè)經(jīng)營水平不高的問題也主要體現(xiàn)在三方面：

一是由于經(jīng)營時間短等原因，經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累不足，已經(jīng)積累的部分數(shù)據(jù)尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保險產(chǎn)品設(shè)計的科學性和精準性有待提高。

二是商業(yè)健康險與健康管理融合度不夠，缺乏對客戶事前事中健康管理，大都著重于進行事后賠付，未能形成“保險+健康管理”業(yè)務(wù)模式，對醫(yī)療費用支出管控效率低。

三是與大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同不足，缺乏同醫(yī)院、藥企、康復(fù)機構(gòu)、社保體系的密切合作，對患者就醫(yī)行為必要性難以評估，影響了行業(yè)自身的供給和風控能力提升。

通知表示，保險公司應(yīng)加強同衛(wèi)生健康系統(tǒng)的協(xié)同，深化對疾病確診和治療、醫(yī)療費用支出、藥品效果評價等方面的研究，不斷提升對醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥等課題的認識，研判商業(yè)健康險未來的發(fā)展思路和趨勢。同時，保險公司也要加強與政府有關(guān)部門的協(xié)作配合，注重多渠道經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累，不斷提高數(shù)據(jù)分析和產(chǎn)品研發(fā)能力；爭取與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)實現(xiàn)充分信息共享，改進結(jié)算服務(wù)；在確保信息安全和個人隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，強化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)運用，推動醫(yī)療支付方式改革，更好服務(wù)醫(yī)保政策制定和醫(yī)療費用管理。

業(yè)務(wù)風險不容忽視：保證城市定制醫(yī)療項目持續(xù)性

通知指出，近年來城市定制型醫(yī)療保險項目在各地快速發(fā)展，但由于不進行核保、統(tǒng)一費率、產(chǎn)品大都為短期險，該類業(yè)務(wù)可能因為參保人逆選擇導(dǎo)致項目不可持續(xù)。同時，部分地方政府部門還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險公司很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性。此外，商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥的準入和保障上發(fā)揮作用不足，沒能發(fā)揮商業(yè)保險靈活優(yōu)勢，未對基本醫(yī)保創(chuàng)新藥保障不足的問題形成有效補充。

通知強調(diào)，要保證城市定制醫(yī)療項目持續(xù)性：一是不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計，增加參保人群黏性，確保項目可長期持續(xù)，穩(wěn)定參保群眾長期保障預(yù)期；二是推動開放基本醫(yī)保居民個人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費，吸引更多人群參保；三是客觀全面宣傳產(chǎn)品責任，對產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進行重點說明，減少銷售誤導(dǎo)；四是擴寬城市定制型醫(yī)療保險籌資來源，鼓勵通過慈善捐贈等方式補充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供費率或賠付政策傾斜，實現(xiàn)共同富裕。