醫(yī)保局談判代表“靈魂砍價”頻上熱搜，一針70萬元的孤兒藥價格一降再降。

不少人在2021年底，對醫(yī)保局派出的“砍價高手”張勁妮和那款曾是“天價藥”的諾西那生鈉注射液印象頗深。其實，2021年底的醫(yī)保目錄談判，納入了7種罕見病藥物。針對我國已注冊的87種罕見病適應癥藥物，國家醫(yī)保目錄覆蓋范圍已超過60%。

值得注意的是，諾西那生鈉注射液與阿加糖酶α注射用濃溶液的納入實現(xiàn)了高值罕見病藥物的零突破。2022年1月1日，新版醫(yī)保目錄正式實施。用于治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的諾西那生鈉注射液每針從近70萬元降至3萬余元。僅1月1日當天，就有20余名SMA患者注射了諾西那生鈉注射液。

但不可忽視的是，高值罕見病藥物以地板價納入國家醫(yī)保目錄，有商業(yè)個案的因素。不少業(yè)內人士對《每日經濟新聞》記者表示，諾西那生鈉注射液的案例不具備可復制性，國家醫(yī)保目錄無法為所有高值罕見病藥物托底。

罕見病藥物為何難降價？這背后囊括了受眾市場小、研發(fā)難度大等多重因素。另外，在國內市場，罕見病藥物供給仍以國外藥企為主，這也令罕見病藥物降價顯得更加被動。

SMA患兒家庭收到新年禮物

2022年的跨年夜，岳岳一家是在醫(yī)院里度過的。這個SMA患兒家庭，早已迫不及待地預約了新年首日的諾西那生鈉注射液。2022年1月1日，是2021年版國家醫(yī)保藥品目錄開始實施的日子。諾西那生鈉注射液單針價格從70萬元降至3萬多元，稱得上是給他們最好的新年禮物。

據(jù)美兒SMA關愛中心的數(shù)據(jù)，僅2022年1月1日，已經有11個省份的20多名SMA患者用上了諾西那生鈉注射液。

SMA又稱脊髓性肌萎縮癥，是一組會導致肌肉無力和萎縮的運動神經元病，屬常染色體隱性遺傳病，根據(jù)患者起病年齡和臨床病程，將SMA由重到輕分為四型。隨著病情的進展，肌無力可進一步導致骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及其他系統(tǒng)異常，其中呼吸衰竭是最常見的死亡原因。在新生兒中，SMA發(fā)病率為六千分之一至一萬分之一，常規(guī)人群中，約每40~50人就有1個是SMA致病基因攜帶者。

17個月大時，岳岳確診SMA，但在那個時候，國內還沒有治療SMA的藥物，全家人陷入了無助和迷惘，他們不知道孩子能支撐到什么時候。之后的8年里，岳岳的家人每天24小時陪在他身邊，飽含痛苦和擔憂。直到2016年底，諾西那生鈉注射液在美國率先獲批，并于2019年在中國上市，這讓全家人看到希望的曙光。

岳岳媽媽回憶道，在無藥可用的日子里，大人們每天“排班”帶岳岳到康復中心做康復按摩，盡可能讓孩子舒服點，減緩漸進性退化的過程。在他們眼中，諾西那生鈉注射液問世，從無藥可治到有藥可醫(yī)，已經是莫大的驚喜。

但70萬元一針的天價，讓岳岳家倍感吃力，可不用這個藥，岳岳的情況只能一年比一年差。于是一家人咬咬牙賣了房子，三代人擠在50平方米的房子里，為了給孩子換來更多希望。在家人的努力下，岳岳用上了近70萬元一針的諾西那生鈉注射液，可就算在參與慈善用藥計劃后，其每年藥費仍高達140萬元。

2021年是岳岳全面斷藥的一年。疫情影響到岳岳爸爸的收入，入不敷出的家庭已無力承擔孩子的藥費。也就在這一年，岳岳成為了一名小學生，但他上課時需要家長全程陪同。打開書本，使用鉛筆寫字……這些同齡人輕而易舉能做到的事情，對于岳岳來說都是奢望。

盡管藥物價格高昂，但岳岳媽媽表示理解。“罕見病是小概率問題，研發(fā)時間長，需要的資金多，專業(yè)研究人員的積極性沒有那么高。再把經營和推廣各種成本加上去，費用不可能不高。”岳岳媽媽表示，但她內心還是希望政策能夠給予他們這樣的罕見病家庭更多支持。

國家醫(yī)保目錄是最托底的一項選擇。目前，國內獲批上市的SMA治療藥物為渤健公司的鞘內注射藥物Spinraza（諾西那生鈉注射液）以及羅氏制藥的口服小分子藥物Evrysdi（利司撲蘭口服溶液用散）。早在2020年，國家醫(yī)保局就將諾西那生鈉納入談判日程，但由于價格問題未能談成。2021年，渤健的談判代表終于出現(xiàn)在談判現(xiàn)場，但前一年企業(yè)談判缺席讓岳岳媽媽不敢把結果想得太美好。

但最終她收獲了驚喜。一段網(wǎng)上廣泛傳播的視頻顯示，國家醫(yī)保局談判代表張勁妮在現(xiàn)場直言，“每一個小群體都不應該被放棄”。經過八輪談判，諾西那生鈉注射液最終以低于3.3萬元每針的價格被成功納入醫(yī)保目錄。按照諾西那生鈉首年注射6次的情況估計，降價后患者首年治療費用將降至20萬元左右。再以70%~80%的報銷額度計算，患者只需自付4萬元~6萬元。此后，患者每年只需注射3次，則每年的治療費用進一步減至10萬元左右（醫(yī)保報銷前）。

結果公布那天，病友群里特別熱鬧，幾個新近確診的病患家庭更是狂喜。岳岳媽媽也打心底里高興，得知消息的當天中午，她第一時間發(fā)了一條朋友圈——“感謝所有努力的人”。

諾西那生鈉入保難被復制

雖然諾西那生鈉注射液的大幅降價入保讓許多罕見病患者看到了希望。但一位業(yè)內人士坦言，諾西那生鈉注射液降價是“（價格）意料之外，（入保）情理之中”。

公開資料顯示，2016年12月，諾西那生鈉注射液在美國獲批，隨后五年，諾華的一次性給藥基因藥物Zolgensma以及羅氏制藥的口服小分子藥利司撲蘭口服溶液用散先后跟上，全球SMA患者共有三種療法可以選擇。其中，上市最早的諾西那生鈉注射液在全球市場占據(jù)的份額較大。

“諾西那生鈉不是新藥，它在全球市場已經基本盈利，中國SMA兒童人數(shù)較多，藥物市場很大。渤健面對醫(yī)保談判的降價幅度，其實是在回答要不要搶占中國市場的問題。”前述業(yè)內人士分析稱，罕見病藥物進入醫(yī)保目錄，本質上是在既定的醫(yī)保談判框架下，由于企業(yè)降價達成的個案突破，而渤健是在戰(zhàn)略選擇中投了中國一票。

某三甲醫(yī)院神經內科主任醫(yī)師也告訴記者，2021年6月，羅氏制藥利司撲蘭口服溶液用散在中國獲批上市，也給渤健此次大幅降價入保帶來巨大的推動力。

“諾西那生鈉需要進行腰椎穿刺，這樣的給藥方式對需要終身用藥的患者來說是很痛苦的；而利司撲蘭是口服小分子藥物，依從性更佳。在價格方面，利司撲蘭在中國的定價是60毫克/瓶零售價6.3萬元，贈藥后年費用約合65萬元，與入保前的諾西那生鈉價格相當，諾西那生鈉依從性又不如利司撲蘭，選擇降價獲取競爭優(yōu)勢在所難免”。該醫(yī)師分析稱。

在此次談判中，與諾西那生鈉注射液類似的還有武田制藥的阿加糖酶α注射用濃溶液。這款高值罕見病藥物也在去年底被成功納入國家醫(yī)保目錄。而在此之前，這款藥物已經在歐美市場上市20余年，在全球市場實現(xiàn)收益，此次以低價進入國內醫(yī)保目錄也有產業(yè)競爭的因素。

近年來，國家醫(yī)保目錄納入的罕見病藥物數(shù)量逐年增多。據(jù)北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會統(tǒng)計，2021年國家醫(yī)保目錄談判后，有28種罕見病的58種藥物已經納入國家醫(yī)保目錄?；凇兜谝慌币姴∧夸洝方y(tǒng)計的我國已注冊的87種罕見病適應癥藥物，醫(yī)保目錄覆蓋范圍已超過60%。而2021年的醫(yī)保目錄談判，則實現(xiàn)了高值罕見病藥物在國家醫(yī)保目錄中的“零突破”。

但另一方面，醫(yī)保不能為所有高值藥物托底也是業(yè)界共識。國家醫(yī)保談判藥品基金測算專家組組長鄭杰曾公開表示，“目前國家醫(yī)保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元”，未來國家醫(yī)保局將“堅決杜絕天價藥進醫(yī)保”。承擔著“?；?rdquo;這一功能定位的國家醫(yī)保目錄，決定了能夠被納入其中的藥品必須具備“價格合理”這一基本條件。

“但目前我國的孤兒藥供給以國外藥企為主，外企在降價時會更加審慎，因為定價直接關系到他們在中國的市場機會以及全球的價格體系。”蔻德罕見病公共政策中心主任李楊陽表示。

換言之，諾西那生鈉注射液以“地板價”入保的案例或許并不容易被復制。

孤兒藥為何賣得這么貴？

根據(jù)《中國罕見病定義研究報告2021》，罕見病指新生兒發(fā)病率小于萬分之一、患病率小于萬分之一、患病人數(shù)小于14萬人的疾病。2018年由國家衛(wèi)健委等五部門聯(lián)合公布的《第一批罕見病目錄》，收錄了121種罕見病，而治療這些罕見的藥物因稀缺被稱為孤兒藥。

在較小的受眾需求背景下，罕見病藥物的研發(fā)難度甚至較一般創(chuàng)新藥更高。李楊陽表示，罕見病藥物與腫瘤藥物的研發(fā)時間、成本并沒有差別很大，因為篩分子、找靶點、驗證化合物，動物模型，CMC（化學成分生產和控制）都是必做的門檻，罕見病藥物與其他創(chuàng)新藥物的臨床前開發(fā)成本幾乎一樣，但是市場小，科研工作者的研發(fā)意愿比較低，導致進入臨床階段的罕見病藥物數(shù)量寥寥。

進入臨床階段，部分罕見病因為患者太少，需要的臨床試驗樣本量可能會比常見疾病少，但是與現(xiàn)有療法的頭對頭試驗需要企業(yè)花費大量的資金購買市場已有的罕見病藥物進行對照試驗。

全球生物技術行業(yè)組織BIO，Informa Pharma Intelligence及QLS聯(lián)合發(fā)布的報告顯示，2011年~2020年，全球開展的9704個藥物臨床開發(fā)項目中，從1期臨床到獲得美國FDA批準上市，所需時間平均為10.5年。而罕見病藥物的這一過程比其他藥品還要長四年。與此同時，罕見病藥品的臨床試驗還有樣本量小、異質性大、難招募等特點，這使得在臨床試驗的任何一個階段，篩查和隨機入組失敗率都明顯更高。

除了成本高企，罕見病藥物奇貨可居的另一個關鍵因素是缺乏足夠的市場競爭。

據(jù)李楊陽介紹，以戈謝病，法布雷病，龐貝氏癥的治療藥物為例，它們的全球上市時間長達二十多年，這些藥物在國外的定價很高，但在商保的分攤下，患者最終的支付價格較低，成熟的支付體系保證了它們的市場地位，這在專利保護期結束后仍難以撼動。不同的市場也形成了不同的行為動機。在歐美，全民健保或商業(yè)保險成為罕見病藥物最大的支付方。這樣的體系下，定價高被視作藥物質量的體現(xiàn)。

“歐美企業(yè)做孤兒藥的熱情還是很高漲的，也愿意投資做新藥研發(fā)，可他們不會去關注生產工藝的優(yōu)化和生產成本的降低。”李楊陽告訴記者，在歐美市場，尤其是美國市場支付體系成熟，藥品“高定價”，藥企沒有降低藥品生產成本的動力。這也導致國內引進的歐美孤兒藥價格高企，國內大部分家庭負擔不起。

但也正是這些由外企研發(fā)銷售的罕見病藥物，構成了我國主要的罕見病藥物供給。無論是企業(yè)維護全球的價格體系，還是市場多年來的不充分競爭，都讓高值罕見病藥物的降價顯得步履維艱。

上述業(yè)內人士補充表示，在2021年底的醫(yī)保目錄談判前，業(yè)內對于SMA藥物入保很有信心，對視神經脊髓炎（NMO）適應癥藥物——薩特利珠單抗注射液則沒有太大信心。導致這一差距的原因在于前者全球發(fā)病率一致，企業(yè)研發(fā)的藥物較多且競爭激烈，足夠多的外國市場進賬保證了企業(yè)可以在醫(yī)保談判中作出很大的讓步；而NMO則是在亞洲高發(fā)，市場空間有限制。另一方面，薩特利珠單抗是國內唯一針對適應癥適用的藥物，競爭對手的缺乏導致其價格居高不下。

誰來幫罕見病患者買單？

高值罕見病藥物被納入國家醫(yī)保，意味著小群體的需求也被看見。但醫(yī)保支付無法為所有高值藥物托底，也是一個不爭的事實。

“總要有人出錢的。”前述業(yè)內人士感嘆道。在基本醫(yī)療保險之外尋找其他的罕見病藥物支付路徑，成為業(yè)界與政府部門共同的選擇。

在2020年全國兩會期間，北京大學第一醫(yī)院教授丁潔建議建立“1+4”多方支付機制，完善罕見病醫(yī)療保障體系。其中之“1”是，將第一批罕見病目錄共121種罕見病的相關藥物，逐步納入醫(yī)療保障。“4”則包括建立罕見病專項救助項目、統(tǒng)籌安排慈善基金進入罕見病支付機制、引導商業(yè)保險進入罕見病醫(yī)療支付機制以及罕見病患者要支付力所能及的醫(yī)療費用。

其中提及的納入醫(yī)療保障，多省份已進行探索試點。“普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險就是地方政府和商業(yè)保險公司共同探索出的一條保障路徑。”一位醫(yī)療商業(yè)保險領域人士對《每日經濟新聞》記者表示。

北京病痛挑戰(zhàn)基金會撰寫的報告顯示，截至2021年7月，全國有26個省級行政區(qū)73個地級市共推出了111款普惠險。2021年上半年，部分普惠險明確提出罕見病（特藥）保障。但前述險企人士坦言，普惠險并不是解決罕見病藥物支付問題的神藥。因為截至目前，囊括罕見病保障的普惠險也主要集中保障已經納入“國談”的較昂貴的藥物。且大部分的普惠險仍有既往癥史限制，帶病體不在保障范圍，僅有部分普惠險不限帶病體。

美兒SMA關愛中心執(zhí)行主任邢煥萍表示，實際上，多地的普惠險盡管能對國家醫(yī)保目錄外的費用進行保障，但比例相對較低，針對既往癥的報銷比例則更低。換句話說，對于高值罕見病藥物而言，單純依靠普惠險很難實現(xiàn)完全保障。

岳岳媽媽也在采訪中說，諾西那生鈉注射液入保后，由于每個城市的醫(yī)保比例不同，導致各地自付水平不同。在上海，由于少兒住院互助基金未將諾西那生鈉注射液納入報銷名單，岳岳使用藥物的單價維持在一萬四千元左右，其他一些城市在多方支付下，可能只需要幾千塊錢。

李楊陽呼吁，在這樣的背景下，國家層面需要突破現(xiàn)有框架制定新的規(guī)則，如成立國家層面的專項基金，或是由中央方面制定重特大罕見疾病和特殊藥品名單，列出支付指導原則，讓地方去試點探索多方共付的路徑。

除了價格難題，罕見病藥物的“最后一公里”問題也顯得較為棘手。有江蘇地區(qū)的SMA患者家屬對記者表示，在其就診的醫(yī)院，無論是諾西那生鈉注射液還是利司撲蘭口服溶液用散，在年前都還用不上。

前述三甲醫(yī)院主任醫(yī)師認為，藥品零加成之后，進藥成本、運輸保存成本、損耗以及退藥成本，都變成了醫(yī)院的支出項。且高值藥物還會影響作為醫(yī)院績效考核項目的藥占比，因此醫(yī)院在進高值罕見病藥物的時候肯定會更加慎重。“這些因素同樣也在影響罕見病藥物的可及性，加快處方流轉和‘雙通道’機制建設、或者將談判藥物使用與醫(yī)院年度考核掛鉤，可以在一定程度上解決‘最后一公里’問題”。