“北京普惠健康保”自2022年1月1日保障正式生效以來，理賠服務正有序開展。1月12日，記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉，一位既往癥患者申請?zhí)厮幚碣r后獲得27899.4元賠付款，成為“北京普惠健康保”的首位理賠者。從線上提交理賠申請，到發(fā)放賠付款，用時不到24小時。

據(jù)介紹，周先生(69歲)以既往癥身份投保，2020年9月確診腦膠質母細胞瘤，在北京天壇醫(yī)院多次門診/住院治療，2022年1月4日于天壇醫(yī)院就診，醫(yī)生開具處方“愛普盾電場貼片電場治療”，并在“北京普惠健康保”指定藥店北京信?？拼笏幏抠徺I愛普盾白＋黑各20片。周先生于1月11日11時10分通過“北京普惠健康保”微信公眾號提交線上理賠申請事后報銷，僅4小時收到審核結果通知。本次用藥在“北京普惠健康保”國內特藥清單內并符合適應癥范圍。在扣除4萬元年度免賠額后，按保單約定的既往癥人群30%比例賠付，在提交申請次日的上午10時10分許，便收到了賠付款27899.4元。

“我父親這個病一個月需要大概40張貼片，1年自費購買4次，每次花費13.2萬元。以往的商業(yè)保險都不保既往癥，現(xiàn)在有了‘北京普惠健康保’，這次賠了，后續(xù)還能繼續(xù)賠付，預計一年能省15萬元，能幫我們家減輕一些經濟負擔。”周先生女兒告訴記者。

記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉，截至1月10日，“北京普惠健康保”共受理報案件數(shù)113件，其中醫(yī)保外責任占比84%，特藥責任占比16%。用戶咨詢主要集中在保障范圍、理賠流程、理賠時效等方面。

“北京普惠健康保”一年保費195元，涵蓋醫(yī)保目錄內外三重保障：一是醫(yī)保目錄內住院+門診個人自付費用，最高保額100萬元；二是醫(yī)保目錄外住院個人自費費用，最高保額100萬元；三是100種海內外高額特藥費用，其中25種國內特藥保額為50萬元，75種國外特藥保額為50萬元。只要符合賠付條件，免賠額以上的部分皆可按保險責任約定比例賠付。

針對醫(yī)保內理賠，醫(yī)保內保障(自付一+自付二)與大病保險實現(xiàn)一站式結算，保單生效次年3至4月份，保險公司依據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)推送的大病支付數(shù)據(jù)，扣除醫(yī)保及大病支付金額，與大病保險同步支付，無須參保人申報，為其提供更加便利的理賠服務。賠付完成后會以短信的形式通知參保人。

針對25種國內特藥理賠，參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方可在指定醫(yī)院或藥店購藥，事后通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上報銷，也可用藥前申請在指定藥店購藥，可送藥上門，只需支付參保人應自行承擔的部分，享受免墊付的特藥服務。

針對75種國外特藥理賠，參保人無須出國，在指定醫(yī)療機構就醫(yī)(含博鰲恒大國際醫(yī)院、博鰲超級醫(yī)院、博鰲國際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學中心樂城分院)可通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上正常申請理賠；也可用藥前申請到指定醫(yī)療機構就醫(yī)，可申請?zhí)厮庂M用墊付，只需支付參保人應自行承擔的部分。