各家保險(xiǎn)公司的2021年度理賠報(bào)告正陸續(xù)出爐，理賠是服務(wù)的一面鏡子。

銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2021年1-10月，保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3.91萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)3.2%；提供保險(xiǎn)金額9411.43萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)29.26%；各項(xiàng)賠款與給付支出1.27萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)16.52%。2021年1-11月，保險(xiǎn)業(yè)賠付支出1.43萬(wàn)億元，較好地發(fā)揮了保險(xiǎn)保障的功能作用。

從保險(xiǎn)公司2021年理賠報(bào)告看，賠付金額方面，中國(guó)人壽全年賠付金額546億元、平安人壽全年賠付金額 412億元，太平人壽全年賠付金額亦超百億，達(dá)到103.46億元。需要強(qiáng)調(diào)的是，不同體量保險(xiǎn)公司的理賠率、理賠時(shí)效并無(wú)明顯差別。

女性惡性腫瘤賠付超男性

各家保險(xiǎn)公司理賠年報(bào)針對(duì)重疾風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)重疾類(lèi)型、年齡分布、性別分布等因素進(jìn)行分析，對(duì)行業(yè)發(fā)展及社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)提高具有一定借鑒意義和參考作用。

平安人壽2021年理賠報(bào)告顯示，平安人壽全年賠付數(shù)量428萬(wàn)件，賠付金額412億元。其中，重疾賠付金額210億元，占總賠付金額比重51%。

平安人壽重疾賠付前三的風(fēng)險(xiǎn)因素分別為惡性腫瘤、急性心肌梗死和腦中風(fēng)后遺癥，這三大重疾理賠占比累計(jì)超重疾賠付金額的82%，理賠人群主要集中在41-60歲階段。

進(jìn)一步看，惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅健康的頭號(hào)重疾風(fēng)險(xiǎn)，在重疾理賠中，其理賠件數(shù)占比高達(dá)70%。性別分布方面，女性的惡性腫瘤賠付遠(yuǎn)超男性，而急性心肌梗死和腦中風(fēng)后遺癥賠付則主要集中在男性。

基于此，平安人壽報(bào)告建議，女性應(yīng)定期進(jìn)行癌癥篩查，男性則可對(duì)急性心肌梗死和腦中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)提高關(guān)注。

過(guò)去這一年，泰康人壽的重疾險(xiǎn)賠付金額40億元，同比增長(zhǎng)29%；賠付總件數(shù)5萬(wàn)件，惡性腫瘤高居首位（件數(shù)占比53%），而心腦血管等疾病緊隨其后。泰康人壽提示，重疾高發(fā)，但人們的保障卻并不充足，提升風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)、加強(qiáng)重疾保障刻不容緩。

平安健康保險(xiǎn)2021年理賠報(bào)告顯示，平安健康保險(xiǎn)理賠客戶(hù)中男性占比49.2%，女性占比50.8%。在治療費(fèi)用方面，男、女性賠付金額最高疾病皆為惡性腫瘤。其中，肝惡性腫瘤以106382元人均治療費(fèi)用位居男性最高治療費(fèi)用，卵巢惡性腫瘤以80298元人均治療費(fèi)用成為女性最高治療費(fèi)用。

眾安保險(xiǎn)2021年健康險(xiǎn)理賠服務(wù)報(bào)告顯示，2021年出險(xiǎn)用戶(hù)中女性用戶(hù)占比53.8%，略高于男性。出險(xiǎn)疾病中，惡性腫瘤是頭號(hào)高發(fā)疾病，女性高發(fā)惡性腫瘤為乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、宮頸癌、卵巢癌，男性高發(fā)惡性腫瘤為肺癌、肝癌、胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌。

自世界衛(wèi)生組織明確提出癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來(lái)，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。

除重疾理賠外，醫(yī)療和身故賠付數(shù)據(jù)同樣值得關(guān)注。2021年，泰康人壽醫(yī)療險(xiǎn)賠付總金額23億元，同比增長(zhǎng)35%；賠付總件數(shù)94萬(wàn)件，呼吸道疾病位居出險(xiǎn)原因首位。

泰康人壽表示，配置足額保障，尤其是能夠包括社保外藥品和診療費(fèi)用的足額醫(yī)療險(xiǎn)，已是明智之舉和大多數(shù)人的選擇。

平安人壽2021年理賠年報(bào)顯示，在2021年醫(yī)療賠付中，疾病醫(yī)療占比65%，遠(yuǎn)超意外醫(yī)療的35%。意外醫(yī)療的主要賠付原因?yàn)樗?、?dòng)物抓咬、交通事故，疾病醫(yī)療則為呼吸道疾病、心腦血管疾病和急性闌尾炎。

在2021年身故案件中，13%為意外身故，87%為疾病身故。具體而言，意外身故風(fēng)險(xiǎn)因子主要為交通事故、高墜、溺水；疾病身故賠付原因前三分別為惡性腫瘤、心腦血管疾病以及猝死。

值得關(guān)注的是，猝死躍居疾病身故風(fēng)險(xiǎn)因素第三位，與當(dāng)代人生活與工作壓力加劇不無(wú)關(guān)系。因此，報(bào)告建議客戶(hù)定期做健康檢查，少熬夜，多運(yùn)動(dòng)，保持健康的生活方式。

智能理賠比拼服務(wù)能力

近幾年，隨著保險(xiǎn)科技的發(fā)展，智能理賠漸成趨勢(shì)。平安人壽2021年理賠報(bào)告顯示，閃賠服務(wù)2021年全年賠付件數(shù)超150萬(wàn)件，賠付金額超33億元；智能預(yù)賠服務(wù)全年賠付件數(shù)超4.2萬(wàn)件，賠付金額超17億元。

平安健康保險(xiǎn)2021年度理賠報(bào)告顯示，平安健康保險(xiǎn)全年理賠客戶(hù)逾44萬(wàn)，全年賠付超39億元，賠付168萬(wàn)余件，在線(xiàn)理賠、在線(xiàn)預(yù)賠、慢病配藥等在線(xiàn)服務(wù)案件占比超98%。

據(jù)眾安保險(xiǎn)介紹，其依靠“智能理賠”系統(tǒng)，材料分類(lèi)、信息采集、自動(dòng)審核結(jié)案全鏈路智能化處理，最快理賠結(jié)案速度相比2020年同期縮短50%；依靠“智能校驗(yàn)”技術(shù)，客戶(hù)通過(guò)App上傳的理賠材料后，智能甄別系統(tǒng)可以做到OCR自動(dòng)圖文識(shí)別，NLP自然語(yǔ)義解析，90%以上的理賠案件可以做到客戶(hù)一次性提交理賠材料后不用補(bǔ)交；依靠“智能上傳”，通過(guò)發(fā)票信息后臺(tái)直連，讓客戶(hù)在理賠過(guò)程中可以免上傳電子發(fā)票。

《2021亞洲保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告》指出，為應(yīng)對(duì)疫情沖擊，中國(guó)內(nèi)地保險(xiǎn)業(yè)加大了科技投入，數(shù)字化進(jìn)程明顯加快。疫情出現(xiàn)極大程度上改變了保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)方式，迫使保險(xiǎn)公司在一夜之間轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)程辦公，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與客戶(hù)進(jìn)行互動(dòng)。保險(xiǎn)公司已經(jīng)普遍意識(shí)到保險(xiǎn)科技在未來(lái)發(fā)展中的重要性和緊迫性。加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)，才能更好擁抱下一個(gè)發(fā)展時(shí)代。

此前，銀保監(jiān)會(huì)管委會(huì)副主任毛宛苑曾表示，目前，銀保監(jiān)會(huì)已經(jīng)在制定中國(guó)銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的指導(dǎo)意見(jiàn)。該指導(dǎo)意見(jiàn)將進(jìn)一步明確行業(yè)機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)立，以業(yè)務(wù)變革為核心，業(yè)務(wù)與技術(shù)雙向發(fā)力形成合力，積極推進(jìn)產(chǎn)業(yè)零售和金融市場(chǎng)業(yè)務(wù)的數(shù)字化，構(gòu)建以客戶(hù)為中心端到端服務(wù)的數(shù)字化運(yùn)營(yíng)體系。

根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《保險(xiǎn)科技“十四五”發(fā)展規(guī)劃》，在科技投入方面，提出推動(dòng)行業(yè)實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)投入占比超過(guò)1%、信息科技人員占比超過(guò)5%的目標(biāo)；在服務(wù)能力方面，提出推動(dòng)行業(yè)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)線(xiàn)上化率超過(guò)90%、線(xiàn)上化產(chǎn)品比例超過(guò)50%、線(xiàn)上化客戶(hù)比例超過(guò)60%、承保自動(dòng)化率超過(guò)70%、核保自動(dòng)化率超過(guò)80%、理賠自動(dòng)化率超過(guò)40%的目標(biāo)；在創(chuàng)新應(yīng)用方面，提出推動(dòng)行業(yè)專(zhuān)利申請(qǐng)數(shù)量累計(jì)超過(guò)2萬(wàn)個(gè)的目標(biāo)。