2020年，惠民?？焖倥d起，轉(zhuǎn)到2021年，橫向，惠民保多點(diǎn)開花，在更多城市落地覆蓋，快速形成場景教育；縱向，多地惠民保產(chǎn)品升級迭代，在上一年數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，在價格、保障范圍、服務(wù)模式等方面更新調(diào)整，如保障范圍持續(xù)拓展，納入更多醫(yī)保外責(zé)任、先進(jìn)療法；免賠額及賠付比例更友好；特藥種類持續(xù)增加等。

范圍擴(kuò)大、產(chǎn)品成熟，但潛在問題也進(jìn)一步暴露，解決需求更為迫切。產(chǎn)品“寬進(jìn)”易至逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，參保率普遍不足導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)難以分散，加之實(shí)際保障水平缺乏科學(xué)測算，產(chǎn)品設(shè)計(jì)不盡合理等，均影響惠民保的可持續(xù)性。此外，惡意壓價競爭、夸大宣傳、拖賠惜賠等行為也正在被監(jiān)管緊盯。

新動態(tài)：產(chǎn)品數(shù)量、覆蓋人群增加，產(chǎn)品保障范圍、模式迭代升級

2021年，惠民保正在多點(diǎn)開花。日前，銀保監(jiān)會政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐介紹，至10月中旬，已有58家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在27省份參與了超過100個城市的定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，項(xiàng)目總參保人數(shù)超過7000萬。較2020年末覆蓋4000萬人的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

據(jù)不完全梳理，除部分全國版、全省版產(chǎn)品外，超百個城市推出單城定制型產(chǎn)品。廣東、江蘇、浙江、山東地區(qū)惠民保數(shù)量均已超過10個，而新疆、西藏、內(nèi)蒙古等地暫還未有定制版惠民保產(chǎn)品推出，整體呈現(xiàn)南多北少、東多西少的特征。

4月27日在上海上線的滬惠保刷新了參保人數(shù)行業(yè)記錄，成為現(xiàn)象級的惠民保產(chǎn)品。截至6月末關(guān)閉投保通道，約兩個月的時間內(nèi)參保人數(shù)達(dá)到739萬，參保率達(dá)到38.5%。根據(jù)畫像，滬惠保的參保人群中，50后、80后為參保主力軍；在參保形式上，以家庭投保為主，超過一半用戶為家人投保。

對于滬惠保的成功，一方面在于多個政府部門的支持與背書，且保障方案結(jié)合上海地域特征，契合當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求；再一方面是基于以中國太保為首的九家保險(xiǎn)公司建立的“共保體”，形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。此外，上海市對于滬惠保全面推廣宣傳，以及上海市民保險(xiǎn)教育程度相對成熟也有所關(guān)聯(lián)。

聚焦于今年落地于各地的惠民保產(chǎn)品內(nèi)容來看，立足2020年惠民保的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)積累，2021年多地惠民保在保障范圍、模式等方面，均有所創(chuàng)新。

今年10月，在原有承保方案的基礎(chǔ)上升級的2021版京惠保上線，在年保費(fèi)79元保持不變的基礎(chǔ)上，將特藥目錄由17種擴(kuò)充至60種，健康服務(wù)也由18種增至24種；今年推出的廈門惠民保推出79元基礎(chǔ)版與169元尊享版。其中尊享版增加廈門醫(yī)保目錄外的住院費(fèi)用賠付(個人全額自付部分)和上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院目錄內(nèi)疾病住院醫(yī)療費(fèi)用給付(個人自付部分)。

再如廣州升級回歸的“穗歲康2022”，對免賠額進(jìn)行一定的下調(diào)，在服務(wù)支持方面，共保體公司在廣州市11個行政區(qū)共設(shè)立170余個服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，1100多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持“一站式結(jié)算”。

梳理來看，泰康在線副總裁丁峻峰指出，2021年惠民保產(chǎn)品的迭代主要體現(xiàn)在保障范圍持續(xù)拓展；納入更多醫(yī)保外責(zé)任、先進(jìn)療法；免賠額及賠付比例更友好；首現(xiàn)住院封頂與家庭單；特藥種類持續(xù)增加，首現(xiàn)特藥分類目錄。

在模式創(chuàng)新方面行業(yè)也有所動作，如三明市推出的三明普惠醫(yī)聯(lián)保與醫(yī)保支付方式改革及醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系改革銜接，成為全國首個與C-DRG(全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范)銜接的產(chǎn)品；又如南通市崇川區(qū)，在南通市“醫(yī)保南通保”的基礎(chǔ)上，推出了區(qū)級惠民保—“南通崇川康民保“作為補(bǔ)充，進(jìn)行“市-區(qū)互動“。

舊問題：逆選擇風(fēng)險(xiǎn)、投保率不足影響可持續(xù)性，或可建立惠民保價值評估指標(biāo)體系

橫向迅速鋪開，多地開花，覆蓋人群日益增加；縱向進(jìn)行產(chǎn)品迭代，定價、保障、模式更加科學(xué)。但面對這一迅速起步的創(chuàng)新產(chǎn)品，其迅猛發(fā)展的背后，必然還潛藏著一系列問題。

首先，針對產(chǎn)品的可持續(xù)性，定價是關(guān)鍵要素。主打“普惠”的惠民保，降價易漲價卻難，而對于無年齡、職業(yè)要求，無需體檢的“寬進(jìn)”型惠民保，存在著較為嚴(yán)重的逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)。“惠民保參保門檻較低，產(chǎn)品對健康人群與非健康人群在保費(fèi)上沒有做出區(qū)分，依據(jù)年齡對保費(fèi)分檔的情況也很少。這大大增加了其中可能發(fā)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得惠民保對非健康人群的吸引力更大，健康人群的投保意愿相對較小，長期來看項(xiàng)目將更容易受到死亡螺旋效應(yīng)的影響”，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院教授朱銘來指出。

其次，朱銘來補(bǔ)充認(rèn)為，目前惠民保還存在參保人數(shù)不夠多、參保率普遍不足的現(xiàn)象。“一般認(rèn)為參保人群覆蓋率在70%-80%才能有效分散風(fēng)險(xiǎn)，但從現(xiàn)有的公開數(shù)據(jù)來看，大多數(shù)惠民保的參保率都在當(dāng)?shù)厣绫Ｈ巳旱?0%以下，并且部分城市存在‘一城多保’情況，導(dǎo)致單個產(chǎn)品實(shí)際參保人數(shù)偏低。再加上大多數(shù)產(chǎn)品的保費(fèi)低廉，使得保險(xiǎn)公司較難積聚大規(guī)模的保險(xiǎn)資金池。”

此外，惠民保實(shí)際保障水平缺乏科學(xué)測算，產(chǎn)品設(shè)計(jì)不盡合理。朱銘來提出，由于免賠額、社保目錄內(nèi)自付費(fèi)用、目錄外自費(fèi)藥品等方面的規(guī)定參差不齊，造成各地賠付率差異較大，一些地區(qū)群眾受益面和獲得感較低。

從實(shí)踐來看，為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，多地的惠民保推出了具備一定借鑒價值的新模式。丁峻峰分析指出，一方面，險(xiǎn)企通過提升用戶獲得感，助力在用戶端的可持續(xù)發(fā)展。如重慶“渝快保”放寬了對“既往病人群”的定義，兩年內(nèi)未享受重慶市職工大額醫(yī)?；蚓用翊蟛”ｋU(xiǎn)的人群可以按照健康體進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷；杭州“西湖益聯(lián)保”更新優(yōu)化理賠方案，開展精準(zhǔn)二次報(bào)銷，以達(dá)成項(xiàng)目初始備案的整體賠付率。

另一方面，她指出，險(xiǎn)企通過開展“疾病管理”打造“服務(wù)+控費(fèi)”雙循環(huán)，為破解惠民?？沙掷m(xù)難題提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，針對肺癌、乳腺癌、冠心病等重點(diǎn)病種，通過 “嚴(yán)肅醫(yī)療”級患者疾病管理，幫助保險(xiǎn)客群控制病情，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。

除保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)力外，朱銘來指出，政府部門的“站臺”與“背書”直接影響市民對產(chǎn)品的信任度與參與度。同時，針對目前多數(shù)城市惠民保需市民自己繳費(fèi)，而僅有部分地區(qū)可通過個人醫(yī)保賬戶支付的現(xiàn)象，建議國家醫(yī)保局統(tǒng)籌相關(guān)政策，一方面允許使用職工個人賬戶；另一方面鼓勵企事業(yè)單位以補(bǔ)貼方式，建立雇主—雇員的聯(lián)合繳費(fèi)機(jī)制。

與此同時，朱銘來認(rèn)為，醫(yī)保主管部門可以與保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)合作，建立惠民保價值評估指標(biāo)體系。評價指標(biāo)體系可涵蓋可持續(xù)性與普惠性兩個維度，可持續(xù)性維度下的一級指標(biāo)包括財(cái)務(wù)可持續(xù)性及管理和服務(wù)可持續(xù)性，普惠性維度下的一級指標(biāo)為參保普惠性、保障普惠性、服務(wù)普惠性和經(jīng)營普惠性。

另一項(xiàng)不可忽視的問題，在于惠民保迅速走熱的“副作用”：虛假宣傳，惡意壓價競爭等現(xiàn)象冒頭。今年6月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)。根據(jù)《通知》，惡意壓價競爭或承保價格低于成本，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)，拖賠惜賠，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳等行為將被重點(diǎn)查處。