一樁長達(dá)兩年的重大疾病團(tuán)伙騙保案終于浮出水面。

近日，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院公開審判了一起作案時間長達(dá)兩年的系列重大疾病保險詐騙案件。據(jù)了解，該案涉及12家保險公司的47張人身險保單，僅重疾涉案保額就近800萬元。證券時報記者多日跟蹤調(diào)查，詳細(xì)梳理了該騙保案從操作手法到案發(fā)的全鏈條細(xì)節(jié)。

高度雷同的重疾賠案

“又一個！”2020年下半年，接到一個理賠報案時，一家保險公司理賠員心里直犯嘀咕。

在此前的同業(yè)交流中，保險公司理賠人員發(fā)現(xiàn)，一段時間以來，以“急性心肌梗塞”為由申請重大疾病理賠的案件明顯增加，而且其中一些理賠報案存在高度雷同的要素。雷同細(xì)節(jié)包括：同樣的醫(yī)院，同樣的醫(yī)生簽名，重復(fù)出現(xiàn)的手機(jī)號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費(fèi)型重大疾病保險……

理賠人員還發(fā)現(xiàn)，在保險公司的理賠調(diào)查中，一些人對投保細(xì)節(jié)，例如投保手機(jī)號、投保人名字、繳費(fèi)銀行卡等說不清楚。在一家保險公司進(jìn)行面訪時，一位被保險人對自己的住院細(xì)節(jié)，例如醫(yī)生性別、入院流程均含糊其辭，難以說清。

一些被保險人甚至還會拒絕保險公司的面訪調(diào)查。一旦保險公司啟動理賠調(diào)查，有些人又會撤回理賠或者退保。例如，一名被保險人被診斷為“急性心梗”后，向多家保險公司報案或提出了理賠申請，但當(dāng)其中一家保險公司啟動理賠調(diào)查后，該名被保險人及時撤銷了理賠報案，轉(zhuǎn)向其他保險公司申請理賠。

幾乎同一時期，另一名被保險人同樣以“急性心梗”為由向多家保險公司報案或提出理賠申請，但當(dāng)保險公司在調(diào)查過程中要求面見時，其選擇了退保，轉(zhuǎn)而向其他保險公司申請理賠，當(dāng)另一家保險公司要求面訪時，又將該保險退保。

行業(yè)排查發(fā)現(xiàn)諸多疑點(diǎn)

過者皆留痕，上述異常行為引起了安徽保險行業(yè)人士的重視。

據(jù)安徽保協(xié)最新發(fā)布，早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，隨即委托大童公估前往亳州市進(jìn)行調(diào)查。

在調(diào)查過程中，大童公估調(diào)查員匯總近半年連續(xù)接到過多家保險公司委托的亳州急性心梗重疾案件調(diào)查任務(wù)，知曉就診醫(yī)院均為同一家醫(yī)院。調(diào)查員仔細(xì)比對此類調(diào)查案件材料后，發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”、“就診病區(qū)”、“疾病類別”、“住院流程”、“觀察期后立即出險”等方面存在高度雷同。

為進(jìn)一步擴(kuò)大線索和篩查范圍，大童公估向安徽保協(xié)報案。安徽保協(xié)迅速組織轄內(nèi)壽險公司進(jìn)行排查。與此同時，安徽保協(xié)接收到195條由亳州市譙城區(qū)醫(yī)保局發(fā)來的某醫(yī)院近10年來神經(jīng)內(nèi)科確診的心肌梗死病人數(shù)據(jù)。

通過對信息進(jìn)一步核查比對，發(fā)現(xiàn)了諸多疑點(diǎn)，例如出現(xiàn)了更多的重復(fù)電話號碼、重復(fù)地址；個別案件在A家公司申請理賠的同時，被保險人為對抗面訪，將B公司的保單退保或撤案；明某冒充被保險人接聽理賠回訪電話等等，團(tuán)伙騙保的可能性逐步上升。

此后，經(jīng)過再次風(fēng)險排查，共發(fā)現(xiàn)10名因?yàn)?ldquo;急性心肌梗塞”已經(jīng)出險的被保險人，就診地點(diǎn)無一例外都指向明某所在的醫(yī)院。

根據(jù)程序，安徽銀保監(jiān)局將此案移交安徽省公安廳經(jīng)偵總隊，由經(jīng)偵總隊云端下發(fā)至亳州市經(jīng)偵支隊偵辦。

醫(yī)患勾結(jié)東窗事發(fā)

明某是一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，不到40歲，也是這起騙保案的關(guān)鍵人物之一。

偵查證實(shí)，諸多巧合并不簡單。經(jīng)過層層抽絲剝繭，一起內(nèi)外勾結(jié)，以虛構(gòu)保險事故騙取保險理賠金的系列保險詐騙案終于浮出水面。

據(jù)安徽保協(xié)公布的信息，明某趁職務(wù)之便，利用自己科室的病人或親戚朋友住院，在住院期間虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，從而偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠。經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團(tuán)伙作案7起，單件案值最高達(dá)68萬元。

今年10月，安徽省亳州市譙城區(qū)人民檢察院正式向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鸸V。證券時報記者在調(diào)查中獲得了亳州市譙城區(qū)人民檢察院起訴書等相關(guān)材料，其中詳細(xì)記載了該騙保案件的諸多細(xì)節(jié)和騙保手法。

2020年3月，經(jīng)李某介紹，朱某到明某所在科室病區(qū)住院。住院期間，明某虛構(gòu)朱某有急性心肌梗死的癥狀，安排其他人的母親冒充朱某做冠狀動脈CTA檢查，朱某最后確診患有急性心肌梗死。

“確診”后，朱某很快辦理出院手續(xù)，并利用其“確診”急性心肌梗死的病歷向3家保險公司申請重大疾病保險理賠，最后成功騙取保險理賠款68萬元。另外，朱某還向支付寶公司申請互相理賠，成功騙取互助金10萬元。

據(jù)明某后來供述，李某相當(dāng)于一個中間介紹人的角色，這些人本來也患有一點(diǎn)病，李某介紹這些人的目的，是想通過他而讓這些被介紹人獲得保險理賠。

例如，朱某患有腦梗死、冠心病，病情一般，胸口反復(fù)疼痛其實(shí)不完全符合心梗的典型表現(xiàn)。明某在會診時把朱某的癥狀描述為胸悶、胸疼、伴出汗，加了個“出汗”，這樣會診時就可以出一個“考慮腦梗死后繼發(fā)急性心肌梗死”的意見。

除了李某介紹，明某也會幫親友騙保。2020年6月，被保險人石某在明某的安排下獲得急性心肌梗死“確診”，后者隨后用該病歷向5家保險公司申請重大疾病保險理賠，成功騙取其中兩家公司共34.32萬元。

通過以上種種方式虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死，相關(guān)人員在長達(dá)兩年的時間里利用虛假病例實(shí)施多次騙保。據(jù)安徽保協(xié)最新通報，這是一個作案時間長達(dá)兩年的重大疾病騙保團(tuán)伙，涉及包括中國人壽、平安人壽、太平洋人壽在內(nèi)的12家保險公司，共計47張人身險保單，僅重疾涉案保額就近800萬元，在案件破獲前保險公司已經(jīng)賠付300萬元。

詐騙團(tuán)伙主犯獲刑10年

2021年11月10日，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院對相關(guān)案件進(jìn)行了公開審判。據(jù)法院查明，被告人明某、朱某進(jìn)行保險詐騙活動，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成保險詐騙罪。

根據(jù)一審判決，被告人明某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。