9000多萬(wàn)人參保、覆蓋全國(guó)200多個(gè)地級(jí)市、保費(fèi)規(guī)模超80億元……2021年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——惠民保，成為當(dāng)之無(wú)愧的保險(xiǎn)業(yè)“頂流”。然而據(jù)記者調(diào)查，惠民保項(xiàng)目在“跑量”的市場(chǎng)爭(zhēng)奪戰(zhàn)后，未來(lái)幾年的項(xiàng)目要行穩(wěn)致遠(yuǎn)、高質(zhì)量發(fā)展，還有很多課題需要攻克。

9000萬(wàn)人參保 覆蓋200多個(gè)地區(qū)

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)愈發(fā)強(qiáng)調(diào)構(gòu)建“多層次醫(yī)療保障體系”，橫空出世的惠民保作為其中一環(huán)，受到各方重視。2021年惠民保業(yè)務(wù)進(jìn)入高速發(fā)展、全面開(kāi)花的爆發(fā)期，目前全國(guó)有30多家保險(xiǎn)公司參與其中。據(jù)記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，已有20余省的200多個(gè)地級(jí)市，推出了140余款惠民保產(chǎn)品，保費(fèi)規(guī)模超80億元，參保人群近9000萬(wàn)人。僅2021年上半年參保人數(shù)和保費(fèi)規(guī)模就已超過(guò)2020年全年，業(yè)界預(yù)計(jì)到2021年年底參保人數(shù)有望突破1億。

“惠民保迅速席卷全國(guó)，超出預(yù)期，真實(shí)反映出人民群眾對(duì)健康保障的巨大需求。”太保壽險(xiǎn)常務(wù)副總經(jīng)理王光劍認(rèn)為，惠民保兼具政策和商業(yè)的雙重屬性，與基本醫(yī)保存在著邊界?；菝癖Ｊ腔踞t(yī)保的補(bǔ)充，是報(bào)銷基本醫(yī)保不報(bào)的部分，同傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)相比則有“普惠”的特點(diǎn)。

大部分城市的惠民保項(xiàng)目，只要是當(dāng)?shù)氐幕緟⒈Ｈ耍幌迲艏?、年齡、職業(yè)，都可投保，很多地區(qū)還可以帶病投保。參保金額大致在30元至200元之間，但能獲得200萬(wàn)元甚至更高的保障。

以上海的“滬惠保”為例，以一年115元的價(jià)格優(yōu)勢(shì)和高保障特征，迅速在上海掀起一股投保“熱潮”，首年總參保人數(shù)超739萬(wàn)，參保率達(dá)38.49%。這對(duì)于基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬(wàn)的上海來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于不到3個(gè)上海人中就有1人投保了“滬惠保”，創(chuàng)下國(guó)內(nèi)惠民保首年參保人數(shù)之最。截至2021年10月31日，“滬惠保”生效四個(gè)月，累計(jì)賠付金額2.2億元，獲賠人次為45635。理賠申請(qǐng)電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率67%，客戶一次性提交資料完成理賠的案件占比90%。

惠民保迅速在全國(guó)遍地開(kāi)花，并受到關(guān)注，和政府部門的支持息息相關(guān)。當(dāng)前，不同城市的惠民保政策、市場(chǎng)需求、模式業(yè)態(tài)不同，但整體朝著政商融合的路徑演進(jìn)。“參保率的提升是一個(gè)系統(tǒng)工程，政府大力支持則是惠民保項(xiàng)目成功的關(guān)鍵。”業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，惠民保項(xiàng)目在政策、產(chǎn)品、運(yùn)營(yíng)、宣傳、技術(shù)各層面都需要政府的大力支持，只有做好充分的溝通和協(xié)調(diào)，項(xiàng)目才有可能成功。

遍地開(kāi)花背后面臨兩大挑戰(zhàn)

惠民保遍地開(kāi)花背后仍面臨著籌資可持續(xù)以及支付可持續(xù)兩大挑戰(zhàn)。參保率是惠民保項(xiàng)目可持續(xù)推進(jìn)的重要前提和關(guān)鍵要素，目前，各地惠民保產(chǎn)品的參保率差異很大，最低的不足1%，而最高達(dá)89%，普遍在1%至15%之間。據(jù)記者調(diào)查獲悉，全國(guó)現(xiàn)有的140多個(gè)惠民保項(xiàng)目，參保率超過(guò)20%的項(xiàng)目?jī)H有17個(gè)，且主要集中于浙江、上海等地，其余近90%的項(xiàng)目均處于客戶參保率和產(chǎn)品保障水平雙低的尷尬局面，市場(chǎng)對(duì)惠民、利民、便民屬性持有一定質(zhì)疑，項(xiàng)目次年持續(xù)續(xù)保預(yù)期不容樂(lè)觀。

“為了維持惠民保產(chǎn)品的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，參保率不宜過(guò)低。”王光劍表示，惠民保項(xiàng)目的政府指導(dǎo)支持力度、共保模式等均對(duì)參保率起著關(guān)鍵性作用，充分發(fā)揮政府指導(dǎo)力量，結(jié)合商保公司強(qiáng)大的地推能力，結(jié)合全媒體全渠道同頻共振，可以有效提升項(xiàng)目參保率。

太保壽險(xiǎn)政保業(yè)務(wù)部總經(jīng)理劉杰認(rèn)為，政府指導(dǎo)支持、老百姓得實(shí)惠、商保保本微利等均是惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的重要前提。從機(jī)制保障上看，鑒于惠民保業(yè)務(wù)規(guī)律和當(dāng)前市場(chǎng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的“共保體模式”，可以實(shí)現(xiàn)惠民保產(chǎn)品真正意義上的共保及風(fēng)險(xiǎn)平滑，從機(jī)制上保障項(xiàng)目的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)及發(fā)展，最大程度保障參保人權(quán)益。

銀保監(jiān)會(huì)2021年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》指出，部分地區(qū)的惠民保存在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，且并未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)等問(wèn)題。

據(jù)記者調(diào)查，目前惠民保市場(chǎng)處于跑馬圈地的跑量狀態(tài)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，有的產(chǎn)品盡管以惠民保之名宣傳，但其實(shí)純屬“蹭熱點(diǎn)”，并沒(méi)有很好地體現(xiàn)“城市定制”“惠民”等特點(diǎn)。而有的產(chǎn)品設(shè)計(jì)愈發(fā)激進(jìn)，前端不斷放寬投保門檻，增加社保外的保障責(zé)任，增加了后端業(yè)務(wù)理賠率高的問(wèn)題。

中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐表示，目前大多數(shù)城市的惠民保業(yè)務(wù)還未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間，賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，不排除部分地區(qū)會(huì)出現(xiàn)虧損的可能性。

高質(zhì)量發(fā)展路在何方

惠民保項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)時(shí)間普遍不長(zhǎng)，參保與理賠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，且絕大部分城市因醫(yī)保數(shù)據(jù)未能打通，有的產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在偏差在所難免。如何提升險(xiǎn)企參與積極性，同時(shí)平衡政府醫(yī)改目標(biāo)與險(xiǎn)企行業(yè)商業(yè)利益？這幾年，惠民保業(yè)務(wù)先后經(jīng)歷了萌芽期、探索期和爆發(fā)期，大浪淘沙之后如何高質(zhì)量發(fā)展？

太保壽險(xiǎn)董事長(zhǎng)潘艷紅表示，截至2021年12月，太保壽險(xiǎn)已累計(jì)承辦33個(gè)惠民保項(xiàng)目，7個(gè)為主承保，覆蓋12省級(jí)行政區(qū)，主承項(xiàng)目參保率均超過(guò)30%。其中的經(jīng)驗(yàn)是，既要有產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力、系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)能力、營(yíng)銷推廣能力，還要有資源整合能力。“隨著惠民保步入規(guī)范化發(fā)展階段，業(yè)務(wù)也回歸到市場(chǎng)化、專業(yè)化的高質(zhì)量道路上，目前還是經(jīng)驗(yàn)積累、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)積累的過(guò)程，中短期內(nèi)市場(chǎng)會(huì)出現(xiàn)分化的局面。”

要形成惠民保業(yè)務(wù)的長(zhǎng)期良性發(fā)展，業(yè)界及專家建議，首先要推進(jìn)市場(chǎng)與行政機(jī)制的數(shù)據(jù)賦能。惠民?？茖W(xué)的精準(zhǔn)定價(jià)對(duì)商保公司提出了很大的挑戰(zhàn)，政府在基本醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用中要提供必要的支持，引入險(xiǎn)企發(fā)揮專業(yè)的精算技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析能力，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)?，F(xiàn)狀、醫(yī)療水平以及市民保障需求緊密結(jié)合，依托醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)賦能，屬地化定制惠民保產(chǎn)品。

其次，要建立契約化與市場(chǎng)化結(jié)合的運(yùn)作模式。我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度從?；酒鸩?，盡管保障程度逐漸提高，但是目錄外的高額醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍重，因此，惠民保合理的賠付率也是度量普惠性的關(guān)鍵指標(biāo)。運(yùn)營(yíng)費(fèi)用率上限是確保此類政策性醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)的關(guān)鍵，因此應(yīng)約定預(yù)留一定合理比例的營(yíng)運(yùn)成本率，且保障賠付率和營(yíng)運(yùn)成本率。

第三，強(qiáng)化政府指導(dǎo)下的籌資部署。從政府推動(dòng)力度、市場(chǎng)化程度、市場(chǎng)機(jī)制和行政機(jī)制銜接程度比較，通過(guò)提高政府參與力度提高參保覆蓋面，是惠民保項(xiàng)目成功的決定性因素，建議相關(guān)政府部門提供強(qiáng)有力的宣傳渠道，增強(qiáng)產(chǎn)品公信力。