9000多萬人參保、覆蓋全國200多個地級市、保費規(guī)模超80億元……2021年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險——惠民保，成為當之無愧的保險業(yè)“頂流”。然而據(jù)記者調(diào)查，惠民保項目在“跑量”的市場爭奪戰(zhàn)后，未來幾年的項目要行穩(wěn)致遠、高質(zhì)量發(fā)展，還有很多課題需要攻克。

9000萬人參保 覆蓋200多個地區(qū)

目前，醫(yī)療保險的頂層設計愈發(fā)強調(diào)構建“多層次醫(yī)療保障體系”，橫空出世的惠民保作為其中一環(huán)，受到各方重視。2021年惠民保業(yè)務進入高速發(fā)展、全面開花的爆發(fā)期，目前全國有30多家保險公司參與其中。據(jù)記者不完全統(tǒng)計，截至目前，已有20余省的200多個地級市，推出了140余款惠民保產(chǎn)品，保費規(guī)模超80億元，參保人群近9000萬人。僅2021年上半年參保人數(shù)和保費規(guī)模就已超過2020年全年，業(yè)界預計到2021年年底參保人數(shù)有望突破1億。

“惠民保迅速席卷全國，超出預期，真實反映出人民群眾對健康保障的巨大需求。”太保壽險常務副總經(jīng)理王光劍認為，惠民保兼具政策和商業(yè)的雙重屬性，與基本醫(yī)保存在著邊界?；菝癖Ｊ腔踞t(yī)保的補充，是報銷基本醫(yī)保不報的部分，同傳統(tǒng)商業(yè)健康保險相比則有“普惠”的特點。

大部分城市的惠民保項目，只要是當?shù)氐幕緟⒈Ｈ耍幌迲艏?、年齡、職業(yè)，都可投保，很多地區(qū)還可以帶病投保。參保金額大致在30元至200元之間，但能獲得200萬元甚至更高的保障。

以上海的“滬惠保”為例，以一年115元的價格優(yōu)勢和高保障特征，迅速在上海掀起一股投保“熱潮”，首年總參保人數(shù)超739萬，參保率達38.49%。這對于基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海來說，相當于不到3個上海人中就有1人投保了“滬惠保”，創(chuàng)下國內(nèi)惠民保首年參保人數(shù)之最。截至2021年10月31日，“滬惠保”生效四個月，累計賠付金額2.2億元，獲賠人次為45635。理賠申請電子診療數(shù)據(jù)應用率67%，客戶一次性提交資料完成理賠的案件占比90%。

惠民保迅速在全國遍地開花，并受到關注，和政府部門的支持息息相關。當前，不同城市的惠民保政策、市場需求、模式業(yè)態(tài)不同，但整體朝著政商融合的路徑演進。“參保率的提升是一個系統(tǒng)工程，政府大力支持則是惠民保項目成功的關鍵。”業(yè)內(nèi)人士認為，惠民保項目在政策、產(chǎn)品、運營、宣傳、技術各層面都需要政府的大力支持，只有做好充分的溝通和協(xié)調(diào)，項目才有可能成功。

遍地開花背后面臨兩大挑戰(zhàn)

惠民保遍地開花背后仍面臨著籌資可持續(xù)以及支付可持續(xù)兩大挑戰(zhàn)。參保率是惠民保項目可持續(xù)推進的重要前提和關鍵要素，目前，各地惠民保產(chǎn)品的參保率差異很大，最低的不足1%，而最高達89%，普遍在1%至15%之間。據(jù)記者調(diào)查獲悉，全國現(xiàn)有的140多個惠民保項目，參保率超過20%的項目僅有17個，且主要集中于浙江、上海等地，其余近90%的項目均處于客戶參保率和產(chǎn)品保障水平雙低的尷尬局面，市場對惠民、利民、便民屬性持有一定質(zhì)疑，項目次年持續(xù)續(xù)保預期不容樂觀。

“為了維持惠民保產(chǎn)品的可持續(xù)經(jīng)營，參保率不宜過低。”王光劍表示，惠民保項目的政府指導支持力度、共保模式等均對參保率起著關鍵性作用，充分發(fā)揮政府指導力量，結(jié)合商保公司強大的地推能力，結(jié)合全媒體全渠道同頻共振，可以有效提升項目參保率。

太保壽險政保業(yè)務部總經(jīng)理劉杰認為，政府指導支持、老百姓得實惠、商保保本微利等均是惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的重要前提。從機制保障上看，鑒于惠民保業(yè)務規(guī)律和當前市場實踐經(jīng)驗，通過建立風險共擔機制的“共保體模式”，可以實現(xiàn)惠民保產(chǎn)品真正意義上的共保及風險平滑，從機制上保障項目的可持續(xù)運營及發(fā)展，最大程度保障參保人權益。

銀保監(jiān)會2021年發(fā)布的《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》指出，部分地區(qū)的惠民保存在數(shù)據(jù)基礎不足、缺乏風險測算，且并未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價等問題。

據(jù)記者調(diào)查，目前惠民保市場處于跑馬圈地的跑量狀態(tài)，市場競爭激烈，有的產(chǎn)品盡管以惠民保之名宣傳，但其實純屬“蹭熱點”，并沒有很好地體現(xiàn)“城市定制”“惠民”等特點。而有的產(chǎn)品設計愈發(fā)激進，前端不斷放寬投保門檻，增加社保外的保障責任，增加了后端業(yè)務理賠率高的問題。

中國銀行保險監(jiān)督管理委員會政策研究局負責人葉燕斐表示，目前大多數(shù)城市的惠民保業(yè)務還未經(jīng)歷完整的保險期間，賠付率受項目賠付條件設置、當?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，不排除部分地區(qū)會出現(xiàn)虧損的可能性。

高質(zhì)量發(fā)展路在何方

惠民保項目經(jīng)營時間普遍不長，參保與理賠的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，且絕大部分城市因醫(yī)保數(shù)據(jù)未能打通，有的產(chǎn)品設計存在偏差在所難免。如何提升險企參與積極性，同時平衡政府醫(yī)改目標與險企行業(yè)商業(yè)利益？這幾年，惠民保業(yè)務先后經(jīng)歷了萌芽期、探索期和爆發(fā)期，大浪淘沙之后如何高質(zhì)量發(fā)展？

太保壽險董事長潘艷紅表示，截至2021年12月，太保壽險已累計承辦33個惠民保項目，7個為主承保，覆蓋12省級行政區(qū)，主承項目參保率均超過30%。其中的經(jīng)驗是，既要有產(chǎn)品開發(fā)能力、系統(tǒng)運營能力、營銷推廣能力，還要有資源整合能力。“隨著惠民保步入規(guī)范化發(fā)展階段，業(yè)務也回歸到市場化、專業(yè)化的高質(zhì)量道路上，目前還是經(jīng)驗積累、風險數(shù)據(jù)積累的過程，中短期內(nèi)市場會出現(xiàn)分化的局面。”

要形成惠民保業(yè)務的長期良性發(fā)展，業(yè)界及專家建議，首先要推進市場與行政機制的數(shù)據(jù)賦能?；菝癖？茖W的精準定價對商保公司提出了很大的挑戰(zhàn)，政府在基本醫(yī)保數(shù)據(jù)應用中要提供必要的支持，引入險企發(fā)揮專業(yè)的精算技術和大數(shù)據(jù)分析能力，與當?shù)蒯t(yī)?，F(xiàn)狀、醫(yī)療水平以及市民保障需求緊密結(jié)合，依托醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)賦能，屬地化定制惠民保產(chǎn)品。

其次，要建立契約化與市場化結(jié)合的運作模式。我國多層次醫(yī)療保障制度從?；酒鸩剑M管保障程度逐漸提高，但是目錄外的高額醫(yī)藥費用負擔仍重，因此，惠民保合理的賠付率也是度量普惠性的關鍵指標。運營費用率上限是確保此類政策性醫(yī)療保險基金可持續(xù)的關鍵，因此應約定預留一定合理比例的營運成本率，且保障賠付率和營運成本率。

第三，強化政府指導下的籌資部署。從政府推動力度、市場化程度、市場機制和行政機制銜接程度比較，通過提高政府參與力度提高參保覆蓋面，是惠民保項目成功的決定性因素，建議相關政府部門提供強有力的宣傳渠道，增強產(chǎn)品公信力。