一年保費幾十元至上百元，保障額度超數(shù)十萬元，不限年齡、職業(yè)、健康狀況……近1年多時間，140多款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(即“惠民保”)業(yè)務(wù)在各地雨后春筍般涌現(xiàn)，參保人數(shù)近9000萬。

今年7月1日正式生效的“滬惠保”更是刷新了“惠民保”單個項目首年參保人數(shù)之最。但隨之而來的，是這一標(biāo)桿產(chǎn)品“4個月已賠付2.2億元”的數(shù)據(jù)，在被肯定實實在在惠及百姓的同時，也引來了業(yè)界對于“高賠付率能讓‘惠民保’走多遠(yuǎn)”的擔(dān)憂。

好事辦好，更要辦久。賠付率過高，影響可持續(xù)經(jīng)營；賠付率太低，普而不惠。對于剛剛起步的“惠民保”項目而言，從產(chǎn)品設(shè)計、科學(xué)定價、運營推廣，到理賠服務(wù)、科技平臺賦能，在未來持續(xù)經(jīng)營的過程中，需發(fā)揮各方集體智慧，協(xié)同作戰(zhàn)。

　4個月賠付2.2億元 “滬惠保”惠民之余的成本考量

作為上海首款普惠型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，“滬惠保”從4月27日正式發(fā)布到6月30日本年度投保通道關(guān)閉，參保人數(shù)累計超739萬人，創(chuàng)下“惠民保”單個項目首年參保人數(shù)之最，參保率達(dá)38.5%。這對于基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海來說，相當(dāng)于不到3人就有1人投保了“滬惠保”。

這與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障及銀保監(jiān)部門、大數(shù)據(jù)中心、保險同業(yè)公會等相關(guān)部門聯(lián)合支持推動，以中國太保壽險為首的9家保險公司建立“共保體”風(fēng)險共擔(dān)模式，醫(yī)?？ㄖЦ侗ＹM和家庭共濟(jì)模式等創(chuàng)新舉措的合力助推，不無關(guān)系。

從更深層次的角度去探討，“惠民保”的爆發(fā)式增長并非偶然，與健康中國戰(zhàn)略的實施、民眾健康意識的提高、政府職能的轉(zhuǎn)變及國家醫(yī)改等因素密切相關(guān)。

作為一款兼具普惠型和公益性的商業(yè)保險，“惠民保”與基本醫(yī)保存在邊界，即“惠民保”是基本醫(yī)保的補充，是報銷基本醫(yī)保不報銷的部分，它拓展了現(xiàn)有醫(yī)保體系的廣度和深度，為構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系探索出一條新道路。但同時，早期缺乏頂層設(shè)計帶來的一些問題也逐漸暴露，亟需在不斷革新中升級和完善。

以“滬惠保”為例，截至10月31日，“滬惠保”生效4個月，累計賠付保險金額2.2億元，單次最高賠付額30萬元，受理理賠申請人次近5萬人，獲賠人次4.5萬余人，結(jié)案率96%，平均結(jié)案時長2.4個工作日，理賠申請電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率67%，客戶一次性提交資料完成理賠的案件占比90%。

業(yè)內(nèi)人士算了一筆賬：按739萬人參保人數(shù)、人均1年保費115元來計算，今年“滬惠保”累計保費收入約8.5億元。然而，生效4個月已賠付2.2億元，在剩余8個月內(nèi)，若賠付金額繼續(xù)大幅攀升，難道“滬惠保”要面臨首年就“賠穿”的局面？

針對這些討論，“滬惠保”首席承保公司中國太保壽險“惠民保”項目相關(guān)負(fù)責(zé)人對記者說，賠付得多，說明老百姓確實享受到了實惠，解決了一部分人群真切的醫(yī)療需求，符合“惠民保”推出的初衷。當(dāng)然，賠付率過高也會影響保險公司參與的積極性，保險公司追求的是高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

據(jù)太保壽險上述負(fù)責(zé)人介紹，“滬惠保”產(chǎn)品設(shè)計是在對上海歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合自愿參保的特點，整體風(fēng)險評估后確定的。從目前情況看，“滬惠保”賠付情況仍然符合產(chǎn)品定價測算預(yù)期，賠付率總體可控。尤其是從最近1個多月的數(shù)據(jù)看，賠付已基本趨于平穩(wěn)。

“惠民保”科學(xué)的精準(zhǔn)定價，對保險公司提出了很大挑戰(zhàn)，也是對保險公司專業(yè)能力的一次實戰(zhàn)檢驗。

隨著各地“惠民保”項目賠付情況逐步明朗，未來的產(chǎn)品設(shè)計還需要基于年度賠付情況重新測算，并在政府指導(dǎo)下調(diào)整產(chǎn)品責(zé)任或費率。在項目持續(xù)發(fā)展中秉承穩(wěn)健經(jīng)營、長期發(fā)展的理念，探索普惠保障和商業(yè)利益之間的平衡，最終實現(xiàn)保險公司保本微利下的惠民利民。

　好事辦好更要辦久 “惠民保”重在行穩(wěn)致遠(yuǎn)

“滬惠保”引發(fā)的業(yè)內(nèi)討論，正是“惠民保”項目推出以來各方觀點的縮影。在業(yè)內(nèi)人士看來，涉及民生福祉的商業(yè)保險，應(yīng)遵循盡力而為、量力而行的基本原則，好事辦好，更要辦久，辦好辦久的基礎(chǔ)是政府受益、社會受益、消費者受益、承辦企業(yè)保本微利。

參保率、續(xù)保率是“惠民保”項目可持續(xù)推進(jìn)的重要前提和關(guān)鍵要素。若參保率過低，保險公司無法避免虧損，無法長期經(jīng)營此類業(yè)務(wù)，產(chǎn)品持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。全國范圍內(nèi)，“惠民保”產(chǎn)品的參保率差異較大，最低不足1%，最高達(dá)89%，普遍在1%至15%之間。其中，大部分“惠民保”項目均處于客戶參保率和產(chǎn)品保障水平雙低的情況。

截至目前，太保壽險參與全國“惠民保”項目33個，其中，7個項目為首席承保人，在全國近9000萬“惠民保”參保人群中，太保壽險覆蓋2000余萬參保人，占比近四分之一。尤其是在上海，浙江紹興、衢州、嘉興，山東淄博等地的主承保實踐中，太保壽險在產(chǎn)品開發(fā)、系統(tǒng)運營、理賠服務(wù)等方面積累了豐富經(jīng)驗，對業(yè)務(wù)政策和發(fā)展方向有著深入理解與研究。

“為實現(xiàn)‘惠民保’產(chǎn)品的可持續(xù)經(jīng)營，參保率不宜過低。”太保壽險上述負(fù)責(zé)人深有感觸。而政府部門在“惠民保”項目上的指導(dǎo)支持力度及共保模式等，均對參保率起著關(guān)鍵性作用。充分發(fā)揮相關(guān)政府部門的指導(dǎo)力量，結(jié)合保險公司較好的地推能力，可有效提升“惠民保”項目的參保率。

“滬惠保”創(chuàng)新性推出“公域+私域、線上+線下、激勵相容、風(fēng)險共擔(dān)”的上海模式，建立公域、私域差異化宣傳推廣，全面調(diào)動各共保體成員的積極性。浙江的“惠民保”項目的承保情況高于全國整體水平，形成“惠民保”參保率的高地，這背后自然是離不開政府部門的大力支持。

此外，保險公司也需得到政府部門指導(dǎo)下的醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能支持。太保壽險上述負(fù)責(zé)人坦言，“惠民保”的產(chǎn)品設(shè)計，之所以能突破傳統(tǒng)保險的門檻設(shè)定，兼具不限年齡、不限健康狀況、價格普惠等突出亮點，得益于在政府部門指導(dǎo)下強化了醫(yī)療保障領(lǐng)域的數(shù)據(jù)賦能，能對參保人的歷史醫(yī)療費用發(fā)生情況、增長率、既往癥比例、疾病發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行量化分析。

同時，保險公司還應(yīng)在需求端發(fā)力，充分考慮產(chǎn)品測算的逆選擇風(fēng)險與賠付超預(yù)期風(fēng)險，建立經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫及場景化不同生命周期、參保群體的開發(fā)設(shè)計能力。業(yè)內(nèi)人士建議，政府相關(guān)部門可協(xié)同保險公司共同探索，合理制定正面及負(fù)面清單、項目動態(tài)調(diào)整機制，保費可按照周期性賠付率動態(tài)調(diào)整，以保障項目長效運營。

一位參與“惠民保”開發(fā)的保險公司產(chǎn)品部負(fù)責(zé)人表示：“建議將長期思維貫穿于設(shè)計、運營管理的各個環(huán)節(jié)，堅持動態(tài)、平衡、總體、周期性等理念，以3至5年為一個周期，在產(chǎn)品的設(shè)計期增強風(fēng)險意識、堅持保本微利和風(fēng)險可控，在項目運營期建立產(chǎn)品回溯機制，及時根據(jù)參保和理賠情況，相應(yīng)調(diào)整方案，真正實現(xiàn)項目長期、均衡的可持續(xù)發(fā)展。”

　買了就能一勞永逸？ 消費者保險意識待深化

在經(jīng)歷萌芽期、探索期、爆發(fā)期及規(guī)范發(fā)展期這四個階段后，“惠民保”業(yè)務(wù)可提升居民保障水平這一顯著特征，已為多數(shù)消費者所肯定。但在具體保障范圍等方面，部分保險消費者對“惠民保”仍有不少誤讀。

不少保險消費者認(rèn)為，購買“惠民保”就可一勞永逸，可完全替代商業(yè)保險。然而，“惠民保”是一款補充醫(yī)療保險，解決的是老百姓在基本醫(yī)保和大病醫(yī)保之后的醫(yī)療費用報銷問題，在報銷范圍、起付線等方面都有一定的門檻要求。

如果消費者在社保目錄外藥品、專病及罕見病保障、健康管理，以及續(xù)保更穩(wěn)定、保障范圍更寬、保障額度更足、免賠額相對更低、彌補康復(fù)費及營養(yǎng)費等收入損失方面有具體需求，建議除了投保“惠民保”，還需搭配商業(yè)型醫(yī)療險和重疾險。

消費者教育方面，保險公司也應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任。記者在調(diào)研中了解到，為快速推廣“惠民保”業(yè)務(wù)，一些地區(qū)的部分保險公司業(yè)務(wù)人員在銷售時，或使用一些不規(guī)范的話術(shù)。“年齡大的消費者一定不要錯過”“這個比商業(yè)健康險更實惠”等說辭，容易讓部分健康人群誤以為買完“惠民保”就能一勞永逸。

事實上，“惠民保”有低價和政府參與的屬性，如果保險公司推廣到位，會使其成為很多低收入者和缺乏保險意識者擁有的人生第一份商業(yè)保險。在“惠民保”發(fā)生賠付后，消費者即能感受到保險的保障能力，從而被激發(fā)起更強的保險意識。消費者保險意識的覺醒，正是醫(yī)療保障體系走向成熟的重要基石。

雖然，目前“惠民保”項目仍在摸索中前進(jìn)，但在政府部門、相關(guān)政策的支持下，相信在未來，這一惠民、利民、便民的業(yè)務(wù)，在撬動商業(yè)保險市場、構(gòu)建國家多層次社會保障體系建設(shè)中擔(dān)當(dāng)更加重要的角色。