截至10月31日，“滬惠保”生效4個月，累計賠付保險金額2.2億元，受理理賠申請人次為47761，獲賠人次為45635。

這一組“天價數(shù)字”，引發(fā)了社會的廣泛關注與熱議。

此前，在9月中旬，“滬惠保”官方曾發(fā)布數(shù)據(jù)，從7月1日至9月17日17時，累計賠付保險金額1.28億元，相較承保首月，賠付金額的月增幅高達506%，受理理賠服務量也暴增5倍以上(當時為25400人次)。

“照這樣賠下去，‘滬惠保’撐得住嗎？”不少保險從業(yè)人士和市民均發(fā)出這一疑問。

作為上海市首款普惠型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，“滬惠保”當仁不讓成為今年滬上炙手可熱的全民“網(wǎng)紅”保險。

“滬惠保”對于市民而言，“惠”在何處？高賠付率究竟意味著什么？政府機構和保險企業(yè)如何找到其平衡點？

“滬惠保”緣何被青睞？主要有三大原因

11月2日，“滬惠保”官方信息顯示，4個月累計賠付金額2.2億元，獲賠人次為45635，結案率96%，平均結案時長2.4個工作日。

在獲得賠付案例中，女性占比49%、男性占比51%；從年齡結構看，18至65周歲占54%，其中，26至50周歲占總賠案量的20%；65周歲及以上占44%，18周歲以下占2%。獲得賠付的被保險人中，年齡最小的僅1周歲，年齡最大的為100周歲，單次最大賠付金額為30萬元。

先來回顧“滬惠保”的誕生。4月27日正式發(fā)布，至6月30日17點投保通道關閉，總參保人數(shù)超739萬，創(chuàng)下該類險種的首年參保人數(shù)之最，首年參保率高達38.49%。這意味著，在基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海，不到3人中就有1人投保了“滬惠保”。

數(shù)據(jù)顯示，739萬參保人員中，50后、80后為主力軍，家庭投保成為“滬惠保”的主流形式，超過一半用戶為家人投保，其中80后最為踴躍。

在不少市民對于保險產(chǎn)品依舊持負面態(tài)度的當下，“滬惠保”為何能被廣泛接受？

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生績效評價研究室主任王力男表示，其由政府背書的屬性是關鍵——上海市醫(yī)療保障局指導、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市大數(shù)據(jù)中心技術支持、上海市保險同業(yè)公會協(xié)調(diào)、9家知名保險公司共同承保，官方背景可見一斑。

另一亮點則是，“滬惠保”可使用個人醫(yī)保賬戶余額支付。“雖然金額不多，但擴充了醫(yī)保資金的支付范圍，這一點能夠顯著提高居民投保意愿。”王力男說，“第三點，就是產(chǎn)品本身的屬性了：‘滬惠保’的保障重點是醫(yī)保之外的自費項目，也沒有既往病史、年齡等限制。”

這意味著，115元的保費，可得到住院費用最高報銷100萬元、特藥費用最高報銷100萬元、質(zhì)子重離子治療費用最高報銷30萬元等。在醫(yī)療水平處于全國前列、新藥特藥可及性強的上海，這無疑也是吸引市民的重要砝碼。

是否撐得?。?ldquo;返利于民”初心在普與惠

不過，市民的青睞也為“滬惠保”帶來了意想不到的“熱”：以首次公布的數(shù)據(jù)來看，2個月支出1.28億元，時點賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將超過90%。賠付率高企，是否為“滬惠保”的發(fā)展埋下了隱患？

渤海人壽保險股份有限公司養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經(jīng)理嚴霄對此持悲觀態(tài)度，“根據(jù)商業(yè)醫(yī)療險理賠規(guī)律來看，以典型團體保險企業(yè)補充醫(yī)療為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而此類惠民保的保障對象主要為重大疾病患者，一旦開始理賠，會根據(jù)治療進程持續(xù)申請，資金面臨極大壓力。”

但王力男則指出了另一個重要觀點，“在‘滬惠保’制定討論的過程中，就曾有專家提出，第一年總盤若微虧，是可控、可預見的‘返利于民’。”在她看來，高賠付率之于政府定制的惠民保，是一項必須達成的目標。

此類惠民保被稱作“普惠型”保險，“普”指的是“普遍”，是普羅大眾中的普通投保人；“惠”指的是“優(yōu)惠”，惠及患重特大疾病并花費高額醫(yī)療費用的被保險人。因此，讓更多市民享受平等的“惠”，才能形成全社會長期參與的“普”，最終助推全面建成小康社會、實現(xiàn)共同富裕。

不過，也有專家提出，“滬惠保”在制定中，對醫(yī)保外自費部分毫無范圍限制，但醫(yī)保目錄中，自費藥品總量多達19萬種，大量貴價新藥都在其列。

基于這一醫(yī)保外責任的風險特征，還需得到監(jiān)管指導部門和承保機構的高度重視，“如果能盡快建立自費藥品等項目的正面清單和調(diào)整機制，或許能進一步優(yōu)化產(chǎn)品的長期發(fā)展。”

另一個有意思的現(xiàn)象是，在“滬惠保”大熱的同時，許多城市的惠民保首年賠付率甚至不到50%。

以浙江某市惠民保為例，2021年，參保人數(shù)470萬人，保費收入逾7億元，但承保5個月以來，賠付金額僅剛過1億元。同時，已有部分惠民保已結束第二輪續(xù)保，以廣東某市惠民保為例，參保人數(shù)由第一年的103.95萬人降至75.98萬人。

“這是因為部分產(chǎn)品在制定精算中過于保守，賠付率低、獲得感差易導致脫保。”王力男解釋了保險行業(yè)的“逆向選擇”原理和“死亡螺旋”理論。

“‘逆向選擇’指的是，保險產(chǎn)品如果對參保者不分健康狀況統(tǒng)一收費，則產(chǎn)品對重病患者的價值較對健康人群高得多。那么，健康人群趨向于退保，為了保本，保險公司則只能提高保費。”

王力男表示，“死亡螺旋”就是逆向選擇而導致的，“為避免惠民保陷入這一‘劣幣驅逐良幣’的困境，需要相關決策者不斷提高控費和疾病管理能力。同時，為了平衡相關產(chǎn)品的風險和保費，與市民的健康管理相結合也是未來可以考慮的方向。”

惠民保迎來發(fā)展元年：在嘗試中成長

無論各地惠民保產(chǎn)品孰熱孰冷，2020年確實成為“惠民保元年”，并在2021年有了更蓬勃的發(fā)展。

去年3月，中共中央、國務院《深化醫(yī)療保障制度改革意見》出臺，明確了我國多層次醫(yī)療保障體系建設的目標，商業(yè)醫(yī)療保險是其中的組成部分，起補充保障作用。

“以往雖然國務院和銀保監(jiān)會也出臺了不少促進商業(yè)保險發(fā)展的文件，但這一文件層級高，且是醫(yī)療保障領域專門的綱領性文件，是對商業(yè)健康保險的政策利好。”復旦大學公共衛(wèi)生學院副教授張璐瑩表示。

她提到，大多數(shù)省市地區(qū)的醫(yī)保、衛(wèi)生等部門均對惠民保給予了支持。“政府部門參與的原因主要有二：一是為建立健全多層次、補充基本醫(yī)療保障制度的體系；二是出于現(xiàn)實訴求。”張璐瑩解釋。

目前，省級層面已不再有根據(jù)當?shù)厍闆r調(diào)整醫(yī)保報銷目錄的權限，各地政府為滿足本地居民的需求、支持本地生物醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展，急需在全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇外，尋求“定制化”的保障方式。“這也是為何各地惠民保均強調(diào)‘定制’，基本一地一策。”

此外，新冠疫情暴發(fā)后，國民對重特大疾病保障、獲得多元化醫(yī)療服務的需求再次達到高點。“過去，以市場主導的商業(yè)健康險產(chǎn)品或許難以抓住大量市民的心，但惠民保的強烈民生色彩，正在讓這一情況悄然變化。”

近日，本市銀保監(jiān)局發(fā)布消息，擬對即將于12月31日到期的《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務管理辦法》進行修訂，進一步推進醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康險業(yè)務的健康發(fā)展，更好地發(fā)揮商業(yè)保險補充保障作用。

正如“滬惠保”所說，“好保障溫暖一座城”，一個優(yōu)秀的惠民保產(chǎn)品，應該是基本醫(yī)療保障體系的跟隨者，同時發(fā)揮補充支付的力量，有效平衡“醫(yī)、患、保”三方利益。“我們期待在這套復雜精密的運行體系下，讓更多人民切實得到健康保障。”王力男說。