11月29日，中國社會保障學(xué)會、社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布了《中國醫(yī)療保障發(fā)展報(bào)告(2021)——走向全面深化的醫(yī)療保障改革》。

藍(lán)皮書分析指出，2020年是我國全面深化醫(yī)療保障制度改革元年。與會專家表示，全面深化醫(yī)療保障制度改革以來，正在持續(xù)釋放出巨大的改革紅利。藍(lán)皮書同時也指出，進(jìn)入“十四五”后，影響醫(yī)療保障發(fā)展的相關(guān)因素正在發(fā)生新變化，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革面臨五大挑戰(zhàn)。

在此背景下，與會專家指出，全面深化醫(yī)療保障制度改革是一個持續(xù)10年時間的進(jìn)程，在開局良好并開始釋放巨大改革紅利的基礎(chǔ)上，必須持續(xù)強(qiáng)力推動醫(yī)療保障制度改革向縱深發(fā)展。

深化醫(yī)療保障制度改革紅利正在持續(xù)釋放

《中國醫(yī)療保障發(fā)展報(bào)告(2021)——走向全面深化的醫(yī)療保障改革》梳理和剖析了2020～2021年中國醫(yī)療保障深化改革的進(jìn)展。藍(lán)皮書分析指出，2020年是我國全面深化醫(yī)療保障制度改革元年。與會專家指出，2020年由黨中央、國務(wù)院直接啟動全面深化醫(yī)療保障制度改革以來，因目標(biāo)明確、方向正確、行動有力，事實(shí)上正在持續(xù)釋放出巨大的改革紅利。

第一，醫(yī)療保障發(fā)展理念、目標(biāo)、路徑更加清晰。2020年2月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》首次明確提出了清晰的改革與發(fā)展理念、目標(biāo)與行動路徑，設(shè)定到2030年全面建成中國特色的醫(yī)療保障制度。在這一綱領(lǐng)性文件指導(dǎo)下，建立公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度、逐步均衡各方籌資責(zé)任、改革乃至最終取消職工醫(yī)保個人賬戶、通過集中帶量采購來發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用以及扎實(shí)推進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展等一系列存在分歧或者久拖不決的重大事項(xiàng)得以變成深化改革的共識和意志。

第二，基本醫(yī)療保險制度的公平性明顯提升。全面深化改革以來，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌取得了明顯的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，省級統(tǒng)籌在穩(wěn)健推進(jìn)，這使得市域范圍乃至省域范圍內(nèi)的參保人員能夠在統(tǒng)一的制度安排下參保并享受平等的醫(yī)療保障待遇，同時也大幅度地減少了統(tǒng)籌層次低的情形下異地就醫(yī)現(xiàn)象。而伴隨醫(yī)保待遇清單制度的逐步建立，不同地區(qū)間的醫(yī)保待遇不平等問題也必定隨之弱化，醫(yī)保待遇定制權(quán)上升到國家層級，意味著法定醫(yī)療保障待遇將走向全國統(tǒng)一。

第三，基本醫(yī)療保險制度的互助共濟(jì)功能顯著增強(qiáng)。醫(yī)療保險制度改革以來，個人賬戶的設(shè)置始終是損害基本醫(yī)療保險制度互助共濟(jì)功能的根本因素。繼2019~2020年全面清理居民醫(yī)保個人賬戶后，按照2020年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出的“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”的要求，2021年4月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，將職工醫(yī)保個人賬戶改革付諸行動。經(jīng)過這一改革，職工基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌保障能力得到大幅提高，患者門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)會同步減輕，進(jìn)而為切實(shí)解除人民群眾疾病醫(yī)療的后顧之憂創(chuàng)造了重要條件。

第四，人民群眾的重特大疾病負(fù)擔(dān)得到實(shí)質(zhì)性減輕。一方面，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購使用促使藥價虛高現(xiàn)象得到抑制，在惠及普通患者的同時也減輕了大病患者的負(fù)擔(dān)。另一方面，組織開展藥品談判準(zhǔn)入和完善醫(yī)保報(bào)銷制度，涉及癌癥、罕見病等重特大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用得以實(shí)質(zhì)性降低。國家醫(yī)療保障局還將高血壓、糖尿病、腎透析等部分醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病納入醫(yī)保基金支付范圍，醫(yī)療救助、醫(yī)保扶貧及“惠民保”亦對減輕重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)起到了越來越大的作用。

第五，醫(yī)療保障治理能力提升進(jìn)入新境界。一方面，通過強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的辦事流程更加快捷，標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)的全面推進(jìn)則使上下貫通、左右互通、信息共享逐漸變成現(xiàn)實(shí)。正是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)在人員編制有限的條件下，卻能夠提供更多、更好的經(jīng)辦服務(wù)。另一方面，多部門協(xié)同機(jī)制與應(yīng)急機(jī)制的逐步建立和醫(yī)保法治化的進(jìn)展，使醫(yī)保治理開始走上了協(xié)同高效的現(xiàn)代化軌道。

進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革面臨五大挑戰(zhàn)

藍(lán)皮書同時也指出，進(jìn)入“十四五”后，影響醫(yī)療保障發(fā)展的相關(guān)因素正在發(fā)生新變化，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革面臨五大挑戰(zhàn)。

與會專家指出，一是利益格局深刻調(diào)整可能導(dǎo)致社會風(fēng)險加劇。以往的醫(yī)療保障改革主要是通過“做加法”來推進(jìn)的，要解決的是普惠性問題，通過增加政府公共投入和提高用人單位繳費(fèi)可以使參保人員普遍性地獲得更好的醫(yī)保待遇，從而會得到廣泛認(rèn)同與支持。2020年啟動的全面深化改革，是要在鞏固普惠性的同時真正解決制度的公平性、互助共濟(jì)性與可持續(xù)性問題，核心是對存量結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化。盡管最終目的是為了全面解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，但不同地區(qū)、不同群體之間的現(xiàn)實(shí)利益卻必然存在著損益差別。如果缺乏全局觀、大局觀與長遠(yuǎn)觀，加之不時有精于個人現(xiàn)實(shí)利益得失算計(jì)的觀點(diǎn)或輿論誤導(dǎo)，既得利益地區(qū)和既得利益群體可能成為深化改革的阻力，進(jìn)而可能引發(fā)社會風(fēng)險。

二是人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療保障財(cái)務(wù)風(fēng)險會加大。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，全國60歲及以上人口達(dá)2.64億人，占總?cè)丝诘?8.7%，中國正在快速邁入“中度老齡化”社會。在這一背景下，作為醫(yī)療費(fèi)用支出主體的老年人群體規(guī)模在急劇擴(kuò)大，而依據(jù)現(xiàn)行政策不再繳費(fèi)的退休人員更會持續(xù)增長。據(jù)人力資源社會保障部提供的數(shù)據(jù)，“十四五”期間我國新退休人數(shù)將超過4000萬人，勞動年齡人口凈減少3500萬人，這必然導(dǎo)致醫(yī)療保險基金支出增加與籌資來源減少，基本醫(yī)療保險制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性面臨重大挑戰(zhàn)。

三是人戶分離現(xiàn)象常態(tài)化對醫(yī)療保障制度改革提出新要求。我國的人口具有高流動性特點(diǎn)，人戶分離現(xiàn)象已經(jīng)常態(tài)化且不可逆轉(zhuǎn)。在這樣的背景下，占基本醫(yī)療保險參保人數(shù)四分之三的居民醫(yī)保如果再延續(xù)過去的以戶籍為依據(jù)參保政策，勢必造成許多人處于參保地與受益地分離的狀態(tài)，既不利于醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，也不利于參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)。因此，讓基本醫(yī)療保險制度覆蓋常住人口應(yīng)當(dāng)是正確的改革取向，但此項(xiàng)改革牽涉到政府財(cái)政責(zé)任重新配置，即目前由政府承擔(dān)居民醫(yī)?；I資2/3以上的責(zé)任將由戶籍所在地政府改為常住地政府承擔(dān)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，無論是人口輸出地區(qū)還是人口輸入地區(qū)，都對按常住人口參保持態(tài)度消極，因?yàn)槿丝谳敵龅貐^(qū)會因此項(xiàng)改革減少中央財(cái)政對當(dāng)?shù)貞艏用竦尼t(yī)保財(cái)政補(bǔ)助，人口輸入地區(qū)則會因覆蓋戶籍不在本地的常住人口而增加地方財(cái)政投入。因此，如何順應(yīng)人口流動規(guī)律，讓戶籍不在本地的常住人口平等地享受到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險待遇，是全面深化居民醫(yī)療保險制度改革需要妥善解決的重大問題。

四是人民群眾訴求的發(fā)展變化需要不斷得到滿足。進(jìn)入新時代后，人民群眾不僅要求切實(shí)解除疾病醫(yī)療的后顧之憂，而且需要滿足其多樣性、個性化的健康保障需求，從而表現(xiàn)出訴求升級的趨勢。如罕見病患者及其家庭期盼將罕見病醫(yī)療費(fèi)用悉數(shù)納入基本醫(yī)療保險，慢性病患者期盼能夠?qū)⒏鞣N慢性病悉數(shù)納入門診統(tǒng)籌，用藥方面則存在著藥品與醫(yī)用耗材更加安全、可靠、低成本化訴求，中高收入階層還希望有更好的健康管理服務(wù)，等等。人民群眾對醫(yī)療保障訴求的發(fā)展變化，對進(jìn)一步增強(qiáng)法定醫(yī)療保障制度的保障能力與水平、加快推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)形成了新的壓力源，從而需要采取更加得力的措施和更加有效的手段才能不斷滿足。

五是“三醫(yī)”之間良性互動與共同發(fā)展需要醫(yī)療保障發(fā)揮更大、更好的作用。從藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購使用到醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，再到醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母锱c反醫(yī)保欺詐，醫(yī)療保障制度事實(shí)上已經(jīng)發(fā)揮出了戰(zhàn)略性購買作用，在有效抑制藥品與醫(yī)用耗材虛高的同時使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價值得以提升，從而更加緊密地將醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療結(jié)合在一起。然而，“三醫(yī)”之間良性互動、協(xié)同發(fā)展的局面尚未真正形成，醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨的壓力在增加，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)則因原有利益受損并不滿意。在新的發(fā)展進(jìn)程中，我國不僅需要醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展與可持續(xù)發(fā)展，而且需要有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和能夠成為國民經(jīng)濟(jì)新支柱的發(fā)達(dá)的醫(yī)藥工業(yè)。因此，如何真正形成“三醫(yī)”良性互動、相得益彰、共同發(fā)展的新局面是全面深化醫(yī)療保障制度改革的又一挑戰(zhàn)。

醫(yī)療保障制度改革還需向縱深發(fā)展

與會專家指出，全面深化醫(yī)療保障制度改革是一個持續(xù)10年時間的進(jìn)程，在開局良好并開始釋放巨大改革紅利的基礎(chǔ)上，必須持續(xù)強(qiáng)力推動醫(yī)療保障制度改革向縱深發(fā)展。

第一，進(jìn)一步明確“十四五”“十五五”時期的階段性目標(biāo)任務(wù)。在“十四五”期間，重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是進(jìn)一步理清發(fā)展思路、矯正現(xiàn)行制度安排中的制度性缺陷、遏制路徑依賴背景下的問題惡化勢頭、進(jìn)一步完善相關(guān)體制機(jī)制，促使整個醫(yī)療保障制度朝著全面建成高質(zhì)量、可持續(xù)的中國特色醫(yī)療保障制度闊步邁進(jìn)。進(jìn)入“十五五”后，重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是在鞏固優(yōu)化后的法定醫(yī)療保障制度的同時，發(fā)展好商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療，使多層次醫(yī)療保障體系能夠全面滿足全體人民的醫(yī)療保障與健康提升的需要，并讓整個醫(yī)療保障體系運(yùn)行在法治的軌道上。因此，“十四五”時期是全面深化醫(yī)療保障制度改革的關(guān)鍵期，它決定著“十五五”期間能否如期實(shí)現(xiàn)全面建成中國特色醫(yī)療保障制度的目標(biāo)。

第二，加快優(yōu)化現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度安排?；谀繕?biāo)導(dǎo)向，至少應(yīng)當(dāng)盡快努力完成如下改革任務(wù)：一是全面取消醫(yī)保個人賬戶；二是制定推進(jìn)主體各方均衡承擔(dān)籌資責(zé)任的行動方案；三是著力推進(jìn)基本醫(yī)保待遇平等；四是盡快研究穩(wěn)步推進(jìn)居民醫(yī)保覆蓋常住人口的政策，在“十四五”期間可鼓勵或選擇部分省份開展試點(diǎn)；五是在全面做實(shí)市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，“十四五”期間應(yīng)當(dāng)全面建立省級醫(yī)?；鹫{(diào)劑制度，“十五五”期末全部實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌；六是分解生育保險的醫(yī)療服務(wù)與福利待遇，并分別納入基本醫(yī)療保險與生育福利津貼；七是進(jìn)一步完善醫(yī)保支付制度。

第三，加快推進(jìn)以商業(yè)健康保險為主攻方向的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。國家應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、公職人員醫(yī)療補(bǔ)助轉(zhuǎn)化成為商業(yè)健康保險，使其覆蓋人群成為商業(yè)健康保險穩(wěn)定的主要客戶來源，由此形成有較大規(guī)模的保險市場，進(jìn)而向其他居民擴(kuò)展，帶動整個商業(yè)健康保險步入全面發(fā)展的軌道。同時，國家應(yīng)當(dāng)推動商業(yè)保險公司極大地增強(qiáng)服務(wù)功能和提升服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)生動力。此外，還有必要引導(dǎo)公眾樹立新的健康消費(fèi)觀，在享受法定醫(yī)療保障權(quán)益的同時真正認(rèn)識到商業(yè)健康保險的必要性與重要性，進(jìn)而通過市場機(jī)制獲得個人及家庭需求的滿足。

第四，加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制改革步伐。一方面，“十四五”期間國家層級應(yīng)當(dāng)盡快制定統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制政策，為各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制改革提供統(tǒng)一的依據(jù)。其核心是對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一定性、統(tǒng)一標(biāo)識、統(tǒng)一職責(zé)、統(tǒng)一人員編制標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)程等，以此確保全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上下一體、左右對接。另一方面，還需要理順縱橫之間的關(guān)系，完善內(nèi)部治理。應(yīng)當(dāng)實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理，在基層面對公眾實(shí)行“一窗辦理”并提供相關(guān)服務(wù)；還應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確賦權(quán)定責(zé)，并對其內(nèi)部治理進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)制，使其在接受醫(yī)療保障行政主管部門監(jiān)督的條件下能夠自主實(shí)施醫(yī)療保障制度并承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。

第五，加快推進(jìn)醫(yī)療保障法治化進(jìn)程。“十四五”期間，必須全面加快醫(yī)療保障立法步伐，而制定一部綜合性的《醫(yī)療保障法》勢在必行。目前，第十三屆全國人大常委會已將制定《醫(yī)療保障法》列為備選立法項(xiàng)目，國家醫(yī)療保障局起草的《醫(yī)療保障法》草案已向社會公開征求意見，這表明醫(yī)療保障法的立法步伐在加快。同時，基于多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)與處理相關(guān)關(guān)系的需要，我國還應(yīng)當(dāng)制定包括醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療等在內(nèi)的多部行政法規(guī)。這些立法任務(wù)均應(yīng)當(dāng)爭取在“十四五”期間完成。

第六，加快建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺。一是各地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要從全局、大局出發(fā)，將以往各行其是的信息系統(tǒng)按照國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程納入全國醫(yī)保信息系統(tǒng)，對于超越國家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程的信息進(jìn)行妥善處理；二是國家醫(yī)療保障局還需要對現(xiàn)行編碼標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用規(guī)程做進(jìn)一步完善，使之能夠全面涵蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展的客觀需要。經(jīng)過統(tǒng)一行動和不斷完善，爭取在“十四五”期間能夠全面實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行，并為推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)在全國范圍內(nèi)均等可及提供優(yōu)良的技術(shù)支撐。