參保率是衡量城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“惠民保”）項(xiàng)目成功與否的一個(gè)重要指標(biāo)，也是惠民保能否長(zhǎng)期健康運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)。

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月上旬，全國(guó)24個(gè)省、213個(gè)地市推出了惠民保項(xiàng)目，參保人數(shù)突破7000萬(wàn)，保費(fèi)超過(guò)70億元，較2020年大幅度增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到今年年底參保人數(shù)有望突破一個(gè)億。但各地參保率差異比較大。

有資深業(yè)內(nèi)人士向記者透露，除深圳、上海等個(gè)別地區(qū)外，大部分城市惠民保參保率普遍在20%以下，發(fā)展空間還很大。而紹興“越惠保”、衢州“惠衢保”、“嘉興大病無(wú)憂”等浙江省多款產(chǎn)品首年參保率均保持在60%以上。且前兩款已于11月正式開(kāi)啟2022年度投保續(xù)保工作，投保截止時(shí)間為2021年12月31日24時(shí)。

高參保率是如何達(dá)成的？能否“走得穩(wěn)”“走得遠(yuǎn)”？近日，《國(guó)際金融報(bào)》記者調(diào)查走訪了紹興市、嘉興市等地，一探究竟。

高參保率+高賠付率

今年1月，紹興市推出首款商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)——“越惠保”，受到群眾歡迎，全市共有306.8萬(wàn)人參保，參保人數(shù)位居浙江省第二；參保率達(dá)67%，位居浙江省第三，其中柯橋區(qū)城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)到88.4%。在運(yùn)行中，通過(guò)動(dòng)態(tài)分析，及時(shí)完善產(chǎn)品待遇，報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，報(bào)銷待遇進(jìn)一步提高，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋。

截至10月20日，共理賠47285人、181392人次，賠付金額18660萬(wàn)元，高于浙江省平均水平。經(jīng)測(cè)算，“越惠保”全年賠付金額將達(dá)到2.77億元左右，賠付率將達(dá)到90%左右，有效減輕了群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，較好防止了因病致貧、因病返貧的發(fā)生。

“嘉興大病無(wú)憂”于今年5月31日發(fā)布，參保人數(shù)268.27萬(wàn)人，參保率為64.60%，嘉興本級(jí)及五縣市參保率均超過(guò)60%，其中海寧市參保率達(dá)到70.43%。

該產(chǎn)品設(shè)定了大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保障、自費(fèi)費(fèi)用保障、特定藥品費(fèi)用保障三項(xiàng)保障責(zé)任，年保費(fèi)100元/人，老少同價(jià)，可獲得最高200萬(wàn)元的保障，保障期為2021年1月1日至12月31日。產(chǎn)品同時(shí)還設(shè)置了6項(xiàng)健康增值服務(wù)，為患者提供較為全面的咨詢、檢測(cè)和健康服務(wù)。

截至10月17日，嘉興市累計(jì)賠付1.51萬(wàn)人，賠付金額3554萬(wàn)元，賠付率13.25%、待遇覆蓋面0.56%。根據(jù)浙江省委主要領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于將商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)的重大改革項(xiàng)目加以推進(jìn)的批示精神，以及浙江省醫(yī)保局提出的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保率不低于50%、賠付率不低于90%、享受面不低于1.5%的要求，結(jié)合嘉興實(shí)際，“嘉興大病無(wú)憂”2021年待遇補(bǔ)支和2022年產(chǎn)品保障方案將于近期公布。

方案調(diào)整后，通過(guò)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)回算，預(yù)計(jì)今年享受人數(shù)約4.52萬(wàn)人、享受面約1.7%，賠付金額約2億元、賠付率約73%，基本達(dá)到浙江省的要求。

此外，“惠衢保”2021年衢州市投保人數(shù)達(dá)169.19萬(wàn)人，投保率73%。截至10月20日，“惠衢保”享受待遇人數(shù)3.02萬(wàn)人、共18萬(wàn)人次，結(jié)算報(bào)銷款8737.3萬(wàn)元，賠付率51.6%，賠付率和惠及面占比均居浙江省第一。

政府大力支持是關(guān)鍵

“參保率的提升是一個(gè)系統(tǒng)工程。政府大力支持則是惠民保項(xiàng)目成功的關(guān)鍵。”這是業(yè)內(nèi)達(dá)成的一致觀點(diǎn)。原因是惠民保項(xiàng)目在政策、產(chǎn)品、運(yùn)營(yíng)、宣傳、技術(shù)各層面都需要政府的大力支持，只有做好充分的溝通和協(xié)調(diào)，項(xiàng)目才有可能成功。

據(jù)紹興市醫(yī)保局醫(yī)藥管理處處長(zhǎng)、四級(jí)調(diào)研員傅金龍透露，紹興市委市政府已將“越惠保”工作納入對(duì)下屬區(qū)、縣(市)黨委政府年度目標(biāo)責(zé)任制考核，并逐級(jí)落實(shí)，形成市縣鄉(xiāng)村四級(jí)聯(lián)動(dòng)、合力推進(jìn)的良好局面。這種“縱向到底”的組織發(fā)動(dòng)工作，有力地推動(dòng)了“越惠保”的參保工作。

太保壽險(xiǎn)嘉興中心支公司黨委書記李愛(ài)良指出，政府的大力支持是“嘉興大病無(wú)憂”目標(biāo)達(dá)成的決定性因素。據(jù)他介紹，目前各級(jí)政府已建立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的釘釘群、每日通過(guò)“大病無(wú)憂”日?qǐng)?bào)表進(jìn)行督導(dǎo)等項(xiàng)目推進(jìn)舉措。

記者了解到，早在2020年10月底，浙江省醫(yī)保局、浙江省財(cái)政廳、浙江省稅務(wù)局、浙江銀保監(jiān)局等四部門聯(lián)合發(fā)文，要求各單位結(jié)合浙江實(shí)際推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，并提出按照“政府引導(dǎo)、定位補(bǔ)充、投賠簡(jiǎn)便、商業(yè)運(yùn)作”等相關(guān)意見(jiàn)。

今年10月，浙江省醫(yī)保局、浙江銀保監(jiān)局又聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)共同富裕示范區(qū)建設(shè)的通知》，對(duì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康有序發(fā)展提出相關(guān)要求。明確提出，各市醫(yī)保局要及時(shí)指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)承辦公司根據(jù)投保率、賠付進(jìn)度、約定賠付比例等因素，按實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面達(dá)到一定比例的要求，及時(shí)調(diào)整賠付責(zé)任和起付線。

同時(shí)，要求商業(yè)保險(xiǎn)承辦公司要在2021年10月底之前做到溯前賠付應(yīng)賠盡賠，提高商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的美譽(yù)度。在調(diào)整過(guò)程中，要充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)的作用，精準(zhǔn)測(cè)算研判，既要防止保險(xiǎn)資金積余過(guò)多，又要防止出現(xiàn)重大虧損。

可持續(xù)性發(fā)展受關(guān)注

“父親在住院期間投保了越惠保，出院后理賠了醫(yī)保外目錄費(fèi)用7000多元，很意外也很感恩！真希望每年都能買到這樣的好產(chǎn)品！”記者走訪了解到，理賠后能否續(xù)保，以及能續(xù)保多少年，是參保群體普遍關(guān)心的話題。

太保壽險(xiǎn)紹興中心支公司副總經(jīng)理蔣華永向《國(guó)際金融報(bào)》記者表示，目前各部門正在進(jìn)行“越惠保”統(tǒng)計(jì)、分析，以做好明年及以后年度“越惠保”產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、參保方式優(yōu)化和理賠服務(wù)提升，確保“越惠保”可持續(xù)發(fā)展。2022年產(chǎn)品總體上仍將堅(jiān)持“低門檻”“高保障”“優(yōu)服務(wù)”等三項(xiàng)原則。

記者獲悉，2022年“越惠保”產(chǎn)品——“浙里醫(yī)保•越惠保2022”投保續(xù)保工作已正式啟動(dòng)，繳費(fèi)渠道于2021年11月1日正式開(kāi)通，截止時(shí)間為2021年12月31日。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍為每人每年100元，最高保額仍為150萬(wàn)元，投保繼續(xù)堅(jiān)持“零門檻”，不設(shè)置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)類型等前置條件。此外，2022年的參保中增加了鼓勵(lì)連續(xù)參保政策，對(duì)連續(xù)參保與新參保人員，將實(shí)施“連繳多得”的差別化保障待遇政策。

嘉興銀保監(jiān)分局財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)監(jiān)管科科長(zhǎng)滕海兵在接受記者采訪時(shí)表示，“嘉興大病無(wú)憂”產(chǎn)品主體是個(gè)商業(yè)性的保險(xiǎn)，但又帶有政策性，其實(shí)是兩個(gè)相結(jié)合的項(xiàng)目，嘉興是按照省局和醫(yī)保局出的文件做好執(zhí)行。“在公司選擇上和產(chǎn)品設(shè)計(jì)上做到了規(guī)范有序，這個(gè)產(chǎn)品今后幾年還要持續(xù)再去做，規(guī)范性上更好，能夠使這個(gè)產(chǎn)品走得比較長(zhǎng)遠(yuǎn)。”

據(jù)介紹，承辦“嘉興大病無(wú)憂”的5家商業(yè)保險(xiǎn)公司是通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式選定的，5家商保公司都是嘉興服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好的公司。這些都為“嘉興大病無(wú)憂”健康可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。

某再保險(xiǎn)公司高管在近期舉辦的陸家嘴再保險(xiǎn)論壇上指出，一個(gè)商業(yè)模式要可持續(xù)發(fā)展至少要具備幾個(gè)條件，即“需求增長(zhǎng)、供給有效、均衡價(jià)格”。

隨著居民對(duì)健康保障的需求越來(lái)越大，可以預(yù)計(jì)對(duì)惠民保產(chǎn)品的總需求會(huì)持續(xù)增加。短期來(lái)看，因目前參保人群有大量的健康體，業(yè)務(wù)賠付率較低，但從長(zhǎng)期來(lái)看參保人群結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，并對(duì)未來(lái)的賠付預(yù)期產(chǎn)生重大影響。因此，“需要從長(zhǎng)期來(lái)考慮供給主體的穩(wěn)定性，特別是如果未來(lái)參保群體很大，需要重組的保障需求和服務(wù)能力，供給主體相對(duì)穩(wěn)定就是非常重要的因素”。