自今年7月“滬惠保”正式生效以來，理賠服務(wù)正在有序開展。

10月28日，《國(guó)際金融報(bào)》記者獲取的最新信息顯示，截至10月22日，“滬惠保”受理報(bào)案量42348件，已結(jié)41707件，結(jié)案率98.5%，平均結(jié)案時(shí)長(zhǎng)2.4天，電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率65%。“滬惠保”咨訴組共處理理賠咨訴件2655件，其中咨詢件2603件，投訴件52件。

另據(jù)公開數(shù)據(jù)披露，截至9月17日，“滬惠保”累計(jì)賠付保險(xiǎn)金1.28億元，單例最高賠付額19.9萬元。

作為上海市首款普惠型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，“滬惠保”自4月27日發(fā)布以來，銷售期間得到廣大上海市民的熱烈響應(yīng)，總參保人數(shù)超739萬，首年參保率高達(dá)38.49%，成為2021年滬上炙手可熱的全民網(wǎng)紅保險(xiǎn)。

115元獲230萬醫(yī)療保障

一年115元，三大保障、不限年齡、戶籍、健康狀況、老少均價(jià)、醫(yī)?？芍Ц侗ＹM(fèi)……4月27日，上海市首款普惠型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“滬惠保”正式發(fā)布，迅速在上海掀起一股保險(xiǎn)“熱潮”。

6月30日17點(diǎn)，本年度“滬惠保”投保通道關(guān)閉，總參保人數(shù)超739萬，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”首年參保人數(shù)之最，首年參保率高達(dá)38.49%。這對(duì)于基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海來說，相當(dāng)于不到3個(gè)上海人中就有1人投保了“滬惠保”。

“滬惠保”成功的背后，一是上海市醫(yī)療保障局、上海銀保監(jiān)局、上海市大數(shù)據(jù)中心、上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)等政府相關(guān)部門指導(dǎo)支持，保障方案結(jié)合上海地域特征，契合當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求；二是“共保體”模式的確立，以中國(guó)太保壽險(xiǎn)為首的九家保險(xiǎn)公司建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，為產(chǎn)品的穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)提供了有力保障，切實(shí)保障了參保人的權(quán)益；三是其在醫(yī)保卡支付保費(fèi)、家庭共濟(jì)模式等方面創(chuàng)新，進(jìn)一步降低了投保門檻，方便了市民參保。

上海擁有世界一流的醫(yī)療資源，居民也享有較好的醫(yī)療保障待遇，但看病就醫(yī)的自費(fèi)支出對(duì)于許多家庭來說仍是一筆不小的經(jīng)濟(jì)壓力，“滬惠保”恰恰瞄準(zhǔn)了人民群眾的這一痛點(diǎn)，助力減輕居民自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

從保障來看，“滬惠保”主要聚焦大病醫(yī)療報(bào)銷，即醫(yī)保報(bào)銷范圍外全部由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，如醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥等，最高可為參保人提供230萬元的保額。

數(shù)據(jù)顯示，在739萬“滬惠保”參保群體中，50后、80后為參保主力軍。在參保形式上，家庭投保成為“滬惠保”的主流形式，超過一半用戶為家人投保，其中尤以80后最為踴躍，不少家庭頂梁柱為父母、配偶、子女全家三代人都配齊了。

便捷理賠申請(qǐng)流程

“投保只是開始，在后續(xù)理賠服務(wù)中，我們將以便民利民為原則，充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在保障民生等方面的作用，立足增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，打造優(yōu)質(zhì)的客戶體驗(yàn)，滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療保障需求。”投保結(jié)束后，共保體在致“滬惠保”參保人的感謝信里堅(jiān)定表示。

據(jù)中國(guó)太保壽險(xiǎn)有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，本著“為群眾辦實(shí)事”的精神，貫徹“普惠到家，溫暖到人”的服務(wù)宗旨，秉承“簡(jiǎn)單、快捷、便民”的理念，“滬惠保”共保體在上海市醫(yī)保局和上海銀保監(jiān)局指導(dǎo)下，積極推出便民舉措，努力為群眾辦實(shí)事。

在理賠流程和模式設(shè)計(jì)的過程中，對(duì)參保人群的特征進(jìn)行了充分的調(diào)研與分析，特別針對(duì)理賠人群年老、體弱、大病患者較多，部分老年人不熟悉如何使用智能手機(jī)等情況，著眼于讓理賠服務(wù)更有溫度，著力避免線下理賠申請(qǐng)人多次往返跑動(dòng)，在市大數(shù)據(jù)中心、市醫(yī)保中心、市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)、中銀保信的大力支持下，首席承保單位中國(guó)太保壽險(xiǎn)及共保體各保司，設(shè)計(jì)了線上為主、線下輔助、可自助可代辦的便捷理賠申請(qǐng)流程。

具體來看，線上自助理賠模式：參保人可在隨申辦或“滬惠保”微信公眾號(hào)的自助理賠入口拍照上傳各類單證進(jìn)行理賠申請(qǐng)，可為本人、未成年子女和60歲以上老人申請(qǐng)。“滬惠保”理賠團(tuán)隊(duì)審核完畢后，客戶可在隨申辦或“滬惠保”微信公眾號(hào)上查詢理賠進(jìn)度和理賠結(jié)果。

線下輔助理賠模式：參保人可撥打4008955550電話，提出線下協(xié)助理賠申請(qǐng)，根據(jù)參保人具體需求，安排至就近柜面網(wǎng)點(diǎn)協(xié)助線上理賠申請(qǐng)。滬惠保共保體線下輔助服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)約48家，按各區(qū)投保人群占比設(shè)置，覆蓋全市16個(gè)區(qū)。

受理報(bào)案量超4萬件

上述負(fù)責(zé)人補(bǔ)充介紹稱，共保體還新建了“滬惠保”專屬理賠系統(tǒng)，組建了專業(yè)理賠團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)一理賠規(guī)則、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，形成閉環(huán)管理，切實(shí)為群眾提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)的理賠服務(wù)。“滬惠保理賠緩解了部分患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，支持了醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用，滿足了患者醫(yī)療需求”。

一方面，自7月1日起，實(shí)施“滬惠保”共保體理賠組和咨訴組聯(lián)動(dòng)機(jī)制，快速處理理賠咨訴件。咨訴組接到理賠方面的疑難問題，轉(zhuǎn)理賠組提供標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)；理賠糾紛問題或投訴，由理賠專業(yè)人員與客戶聯(lián)系解決。截至10月22日，共處理理賠咨訴件2655件，其中咨詢件2603件，投訴件52件。

另一方面，為確保滬惠保理賠工作專業(yè)、高效、有序開展，建立了“滬惠保”合署辦公模式。由主承保中國(guó)太保壽險(xiǎn)總公司指導(dǎo)、上海分公司資深理賠人員負(fù)責(zé)管理，共保體各公司選派理賠專業(yè)人員參加，組建了總?cè)肆?5人的滬惠保理賠團(tuán)隊(duì)，建立了滬惠?！独碣r人員管理制度》《理賠崗位職責(zé)》《理賠審核規(guī)則》《預(yù)受理期間應(yīng)急預(yù)案》《線下協(xié)助理賠申請(qǐng)實(shí)務(wù)流程》《疑難案件合議管理辦法》《反欺詐管理辦法》等制度。

據(jù)介紹，截至10月22日，滬惠保受理報(bào)案量42348件，已結(jié)41707件，結(jié)案率98.5%，平均結(jié)案時(shí)長(zhǎng)2.4天，電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率65%。

理賠案例：

案例1：被保險(xiǎn)人潘先生，69歲，因食管惡性腫瘤于2021年7月14日至7月28日在上海市胸科醫(yī)院住院治療。其于2021月9月9日在隨申辦APP授權(quán)調(diào)用電子診療數(shù)據(jù)后申請(qǐng)理賠。經(jīng)審核，屬于住院自費(fèi)責(zé)任53245.44元，扣除免賠額2萬元，按保單約定比例70%賠付23271.80元。9月9日結(jié)案，理賠時(shí)效1個(gè)工作日。

案例2：被保險(xiǎn)人崔女士，68歲，因乳腺癌需使用特定高額藥品愛博新，其于2021年8月25日在第九人民醫(yī)院開出愛博新用藥處方，家屬李先生于8月26日在隨身辦APP通過自助拍照的方式提出特定高額藥品（直付）的申請(qǐng)。8月27日，用藥合理性審核通過后，理賠人員發(fā)送給客戶藥房領(lǐng)藥碼，客戶于8月28日成功在藥店購(gòu)買到愛博新，藥品金額13667元，根據(jù)其既往癥30%的賠付比例，客戶當(dāng)場(chǎng)自付70%為9566.90元，剩余30%部分4100.10元由滬惠保承擔(dān)，理賠時(shí)效2個(gè)工作日。

案例3：被保險(xiǎn)人陳先生，37歲，因鼻咽癌于2021年7月5日至8月18日在上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院治療。其于2021年8月18日在隨身辦APP通過自助拍照的方式申請(qǐng)質(zhì)子、重離子理賠申請(qǐng)。經(jīng)審核，屬于質(zhì)子、重離子責(zé)任費(fèi)用279080元，8月20日結(jié)案按保單約定比例70%賠付195356元，理賠時(shí)效3個(gè)工作日。