“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”即民眾所熟知的“惠民保”產(chǎn)品如今正深陷考驗。不久前，上海“滬惠保”公布的一組理賠數(shù)據(jù)在業(yè)內(nèi)引發(fā)熱議。

從7月1日生效至9月17日17時的兩個多月間，“滬惠保”累計賠付保險金額達1.28億元，累計受理理賠服務(wù)共25400人次。相較承保首月，賠付金額月增幅高達506%，受理理賠服務(wù)量也暴增5倍以上。業(yè)內(nèi)人士不禁感嘆，這么賠下去，“滬惠保”扛得住嗎？

記者在此前的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，惠民保全國各地的賠付狀況不盡相同，部分地區(qū)收了很多保費賠不出去，一些地方卻存在“賠穿”風(fēng)險。如何在惠民與經(jīng)營間找到平衡點，考驗著政府部門與保險機構(gòu)的智慧。

緣何“滬惠保”賠付高企

“滬惠保”之所以如此受關(guān)注是因為其出色的普及程度。今年6月30日收官之日，該產(chǎn)品總參保人數(shù)超739萬人，占整個上海市參保人口的1/3，總保費超過8.5億元，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”首年投保人數(shù)、參保率、保費規(guī)模多個行業(yè)之最。不過，超高的參保率所帶來的賠付數(shù)據(jù)也令人驚訝。僅2個月之后，8.5億元的保費盤子就支出了1.28億元，時點賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達到90%以上。

與大多惠民保產(chǎn)品類似，“滬惠保”同樣有著政府指導(dǎo)和背書，由上海市醫(yī)療保障局指導(dǎo)、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市大數(shù)據(jù)中心技術(shù)支持、上海市保險同業(yè)公會協(xié)調(diào)及9家知名保險公司共同承保。這款產(chǎn)品的優(yōu)勢在于自費部分和既往病癥都能報銷，但這也為賠付率高企埋下隱患。渤海人壽保險股份有限公司養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經(jīng)理嚴(yán)霄正是業(yè)內(nèi)眾多擔(dān)心“滬惠保”可能賠穿的人士之一。對于“滬惠保”高賠付的原因，嚴(yán)霄分析稱，其醫(yī)保外自費部分毫無范圍限制。例如，醫(yī)保三個目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費藥品總量多達19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費藥品之列，診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中，有多達數(shù)萬種項目限定了醫(yī)保支付上限，但上限以上就是自費范圍了。

嚴(yán)霄認(rèn)為，以典型團體保險企業(yè)補充醫(yī)療險為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而惠民保的保障對象更是重大疾病的患者，且以老年人為主，一旦開始理賠，會根據(jù)治療進程持續(xù)申請。

惠民保賠付冰火兩重天

縱觀各地正在運行中的惠民保，賠付情況可謂冰火兩重天。一部分產(chǎn)品售賣價格雖低至幾十元，賠付率卻異常低。有業(yè)內(nèi)人士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些保險公司表示“只要形態(tài)不動，這個價格還能維持三年不調(diào)價”；另有一些地區(qū)的惠民保產(chǎn)品已經(jīng)賠穿，比如東南沿海省份的某城市在2020年上線的產(chǎn)品，承保機構(gòu)對內(nèi)正面臨KPI考核之痛，對外則面臨下一年是調(diào)費還是退出的選擇難題。

今年7月底，全國人大代表、湖南大學(xué)保險精算與風(fēng)險管理研究所所長張琳在2021中國健康產(chǎn)業(yè)和健康保險高端研討會上指出，惠民保實際保障不足，擔(dān)憂部分產(chǎn)品賠不出去。以杭州“西湖益聯(lián)保”為例，其收了約7億元保費，但上半年只賠出1億多元。參與上述項目的一位頭部險企人士此前在接受記者采訪時稱，隨著時間推移，“西湖益聯(lián)保”的賠付率將會進一步提升，最終的賠付率有待觀察。即使未來賠付率較低，也會根據(jù)市場需求、結(jié)合既往數(shù)據(jù)以及項目測算經(jīng)驗，調(diào)整優(yōu)化產(chǎn)品方案，提升賠付率，確?；菝癖ｍ椖康目沙掷m(xù)經(jīng)營。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系副主任李文中分析指出，如果保費賠不出去可能說明保險責(zé)任設(shè)置和定價不太合理。其實各地的惠民保繳費水平雖有差異，但都不算高。產(chǎn)品只“普”不“惠”，不僅損害該產(chǎn)品的社會形象，也會給參與其中的政府部門帶來壓力。

正如李文中所言，惠民保如果賠不出去，那就不能稱之為“惠民”。但反過來，賠穿了就一定是好事嗎？如果某款惠民保產(chǎn)品遇上理賠高峰，保險公司會承擔(dān)較大理賠壓力，這對消費者沒有益處。第二年續(xù)保時，產(chǎn)品或采取風(fēng)控措施，或大幅度漲價，甚至直接停售不能續(xù)保?；菝癖Ｋ龅氖虑槭亲屆癖姴挥酶冻龊艽蟮慕?jīng)濟代價就能獲得一份健康保障，是利國利民之舉。正因如此，這種普惠模式才應(yīng)該得到更好的呵護。

精準(zhǔn)定價成破局關(guān)鍵

怎樣才能讓惠民保扛得住賠付，經(jīng)得住時間考驗？在接下來的模式探索中，精準(zhǔn)定價依然是破局關(guān)鍵。嚴(yán)霄認(rèn)為，惠民保屬于健康險范疇，是不同于壽險或財產(chǎn)險的專業(yè)領(lǐng)域，兩者在風(fēng)險特征和定價上都有顯著差異。例如相比壽險，健康險定價基礎(chǔ)更為復(fù)雜，道德風(fēng)險更為突出，風(fēng)險測算難度很高。國內(nèi)健康險領(lǐng)域缺少精準(zhǔn)定價的基礎(chǔ)，主要依據(jù)樣本或總體過往風(fēng)險發(fā)生率(或賠付率)和醫(yī)療費用成本定價。

“多年來，商業(yè)保險行業(yè)因為觸碰不到醫(yī)療核心資源，即使擁有最頂尖的精算人才，也未能完全發(fā)揮出醫(yī)療保險優(yōu)勢，這不單純是缺少醫(yī)保數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)孤島的問題，而是整個行業(yè)在醫(yī)療保險的定價理念上都較為落后，迫切需要從頂層設(shè)計上推進產(chǎn)品形態(tài)范圍、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫建設(shè)、醫(yī)療信息化建設(shè)等。”嚴(yán)霄表示，在醫(yī)療信息化方面，基本醫(yī)保已經(jīng)打下了堅實的基礎(chǔ)，但是否會開放給商保所用還是個未知數(shù)。即便打通醫(yī)保數(shù)據(jù)，商業(yè)保險還必須建立一整套醫(yī)療保險的管理能力，這其中，產(chǎn)品精準(zhǔn)定價能力是關(guān)鍵，是保險公司的核心價值。今年6月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，并提出部分地區(qū)的惠民保保障方案存在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算，未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價。

對此，業(yè)內(nèi)達成的普遍共識是，惠民保應(yīng)遵循保本微利的原則，運用醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)進行科學(xué)定價，建立費率調(diào)節(jié)機制，實現(xiàn)對參保人的廣覆蓋，避免出現(xiàn)普遍性虧損。同時，通過醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)聯(lián)通，支持惠民保業(yè)務(wù)的產(chǎn)品定價和風(fēng)險管控，助力險企加強疾病知識庫、風(fēng)險模型、參保人健康管理能力和體系建設(shè)，進而提升項目的可持續(xù)性。