我國打擊醫(yī)保欺詐騙保取得階段性成效，今年前八個月已追回醫(yī)保基金88.12億元（包括行政處罰涉及的醫(yī)?；穑?。

公安部10月8日召開的新聞發(fā)布會介紹，今年4月9日，公安部會同國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合部署開展依法打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動，截至9月底，全國公安機(jī)關(guān)共打掉犯罪團(tuán)伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，破獲詐騙醫(yī)保基金案件1246起，追繳醫(yī)?；?.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關(guān)停處置醫(yī)藥機(jī)構(gòu)277家。

近年來，隨著國家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保的覆蓋面（95%、13.61億人）和基金規(guī)模（3.1萬億元）不斷擴(kuò)大，風(fēng)險點(diǎn)也隨之增加，詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。

《中國經(jīng)營報》記者了解到，自專項(xiàng)整治行動開展以來，公安機(jī)關(guān)緊緊圍繞醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（“三假”）等重點(diǎn)詐騙醫(yī)保基金犯罪行為，成功打掉涉案犯罪嫌疑人47名、已申領(lǐng)醫(yī)保基金1073余萬元的四川達(dá)州“3·01”詐騙醫(yī)?；鸢福灰约吧姘阜缸锵右扇?3名、涉案金額1600余萬元的河北廊坊“12·20”詐騙醫(yī)?；鸢傅纫慌卮笥绊懓讣?/p>

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長段政明告訴記者，國家醫(yī)保局將專項(xiàng)整治行動與日常監(jiān)管有力結(jié)合，組織各級醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，今年1~8月份，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)51.66萬家，查處21.25萬家，其中行政處罰3297家，暫停協(xié)議9777家，取消協(xié)議2398家，追回醫(yī)保基金88.12億元（包括行政處罰涉及的醫(yī)?；穑?。

段政明表示，醫(yī)保欺詐騙保案件普發(fā)、頻發(fā)的局面得到初步遏制，但醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，欺詐騙保案件仍然時有發(fā)生，打擊欺詐騙保的任務(wù)仍然十分艱巨。

醫(yī)院院長帶頭騙保全流程造假

記者了解到，開展專項(xiàng)整治行動以來，截至9月底，全國公安機(jī)關(guān)共破獲詐騙醫(yī)保基金案件1246起。其中，四川達(dá)州“3·01”詐騙醫(yī)?；鸢甘且黄鹈駹I醫(yī)院詐騙醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?/p>

今年初，四川省達(dá)州市公安機(jī)關(guān)根據(jù)紀(jì)委監(jiān)委移交線索，成功打掉以宣漢縣民泰醫(yī)院為幌子的詐騙醫(yī)?；鸱缸飯F(tuán)伙，抓獲包括醫(yī)院院長在內(nèi)的犯罪嫌疑人47名，凍結(jié)涉案資金140余萬元，繳獲一大批虛假病例、會計賬本等涉案物品，涉案金額高達(dá)1100萬元。

經(jīng)查，宣漢縣民泰醫(yī)院已向醫(yī)保局申領(lǐng)醫(yī)?；?073余萬元。宣漢縣民泰醫(yī)院自2018年5月被納入到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，以宣漢縣民泰醫(yī)院院長王某才為首的犯罪團(tuán)伙，便以該醫(yī)院為掩護(hù)，開始有組織地實(shí)施詐騙醫(yī)?；鸬倪`法犯罪活動。

據(jù)四川省公安廳刑偵局副局長李一南介紹，該詐騙團(tuán)伙組織緊密、分工明確，為騙取醫(yī)?；鸱欠怖?，醫(yī)院內(nèi)部全流程造假，市場部以硬性指標(biāo)拉病人找資源，醫(yī)院職工每介紹一個病人提成300元；醫(yī)生辦虛開、多開藥品和診療檢查項(xiàng)目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；檢驗(yàn)科修改病人檢查系數(shù)指標(biāo)，從而達(dá)到騙取病人辦理住院的目的；護(hù)理部編造護(hù)理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計費(fèi)、銷毀多開藥品、耗材；院辦按照申報要求負(fù)責(zé)醫(yī)保病例整理，申報國家醫(yī)保資金，詐騙所得醫(yī)?；鸪糜谥Ц夺t(yī)院日常運(yùn)行成本外，全部用于股東分紅、市場部提成。

據(jù)了解，該院先后收治來自四川、安徽、河南、重慶、貴州等5省市醫(yī)保住院病人5059人次，王某才等人通過虛構(gòu)165人掛名住院228次，僅這一項(xiàng)就騙取醫(yī)保資金近百萬元。

在這一案件中，假病情、假住院、假病歷、假檢查項(xiàng)目、假化驗(yàn)數(shù)據(jù)、假護(hù)理記錄、假執(zhí)行醫(yī)囑、假開藥、假治療，“這一系列的詐騙手段觸目驚心，嚴(yán)重侵害病人合法權(quán)益，嚴(yán)重危害國家醫(yī)療保障基金安全，嚴(yán)重?fù)p害社會公序良俗。”李一南向記者表示。

藥販子蹲守醫(yī)院旁

非法經(jīng)營醫(yī)?；厥账幤肥瞧墼p騙保的另一類重點(diǎn)犯罪行為。由于醫(yī)?；厥账幤返氖召弮r格和轉(zhuǎn)賣價格之間存在較大獲利空間，一些不法分子在利益驅(qū)使下，采取多種手法，從事非法經(jīng)營醫(yī)?；厥账幤贩缸锘顒印?/p>

據(jù)公安部食品藥品犯罪偵查局二級巡視員許成磊介紹，此類犯罪主要呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：一是非法回收手段多樣，有的不法分子在醫(yī)院周邊擺攤設(shè)點(diǎn)收購藥品，有的通過代刷醫(yī)?？ㄖ苯訌尼t(yī)院騙取藥品，還有少數(shù)不法分子勾結(jié)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)藥店或其工作人員合伙騙開藥品。二是犯罪活動職業(yè)化、團(tuán)伙化。犯罪團(tuán)伙往往成員眾多、分工明確，形成龐大犯罪網(wǎng)絡(luò)，將從一些醫(yī)療資源豐富的大中城市低價非法回收的藥品，層層加價后銷售牟利。三是涉案藥多為慢性疾病用藥，中藥注射液、中藥材特別是單體價格較高的滋補(bǔ)中藥材也占有一定的比例。四是利用互聯(lián)網(wǎng)即時通訊手段勾結(jié)日趨明顯。

上海市公安局食藥環(huán)偵總隊負(fù)責(zé)人喻檬向記者介紹了上海市公安機(jī)關(guān)偵辦的一起非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件情況。

2021年1月，通過與上海醫(yī)保部門建立的有效行刑銜接機(jī)制，上海市公安局接到市醫(yī)保局移送線索，有多個醫(yī)保賬戶存在異常行為，不符合正常用藥需求。經(jīng)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)上述部分賬戶的實(shí)際使用者并非參保人員本人，疑似不法人員利用他人醫(yī)?？_開醫(yī)保藥品，其背后極有可能存在多個非法騙開、收購醫(yī)保藥品后轉(zhuǎn)賣牟利的犯罪團(tuán)伙，此類行為涉嫌非法經(jīng)營罪，不僅破壞藥品流通秩序，還將給國家醫(yī)?；鹪斐蓢?yán)重?fù)p失。

專案組充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析手段，及時研判、鎖定了存在支付異常、涉嫌有償出借醫(yī)?？ㄌ撻_藥品的200余個高風(fēng)險醫(yī)保賬戶，并進(jìn)一步落地查明使用上述醫(yī)保卡、虛構(gòu)病情騙開醫(yī)保藥品的“藥販子”100余人，以及與非法經(jīng)營團(tuán)伙勾結(jié)的2家民營門診部。在此基礎(chǔ)上，專案組在醫(yī)保部門協(xié)助下，于今年4月、6月先后2次開展集中收網(wǎng)行動，成功偵破該系列案件。

經(jīng)查，2020年初以來，為牟取非法利益，池某等犯罪團(tuán)伙組織人員定期蹲守在上海市多家醫(yī)院門口，以藥價3~5成的價格向就診人員收購醫(yī)保藥品，或收購他人醫(yī)?？ǖ结t(yī)院、藥店等醫(yī)保定點(diǎn)單位冒名使用騙開藥品，積少成多獲取大量藥品貨源。隨后，在無藥品經(jīng)營資質(zhì)的情況下，犯罪嫌疑人通過社交軟件對外招攬經(jīng)銷商，以藥價6成左右的價格對外銷售牟利。為牟取更大利益，池某等人與本地民營門診部相互勾結(jié)，以虛開藥品購買單據(jù)、騙開高價中藥材等方式，在醫(yī)院空刷醫(yī)?？ㄖ苯域_取醫(yī)?；穑Ⅱ_開的藥品銷售牟利。

據(jù)喻檬介紹，在該系列案件的偵辦過程中，共立案偵查刑事案件23起，成功搗毀犯罪團(tuán)伙17個，查處涉案民營門診部2家，抓獲犯罪嫌疑人150余名，其中包括民營門診部醫(yī)生、工作人員45名，查獲110余種醫(yī)保藥品共計3.8萬余盒以及醫(yī)保卡130余張，涉案金額最低約10萬元、最高達(dá)300余萬元。

銷往農(nóng)村地區(qū)藥店

公安部刑事偵查局二級巡視員王永明介紹的江蘇鎮(zhèn)江破獲的部督“12·01”跨省詐騙醫(yī)?；鸢?，是另一起非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案。

據(jù)了解，該案斬斷涉及開藥人、藥販、藥店工作人員、參保人員的犯罪鏈條，打掉20余個醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人180余名，扣押涉案資金266萬元、房產(chǎn)7套，收繳涉案藥品3萬余盒、價值200余萬元，合計扣押凍結(jié)2000余萬元。

2020年7月，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局常態(tài)巡查中發(fā)現(xiàn)，個別參保人員存在賬戶使用異常情況，遂將該線索移交警方。警方排查，發(fā)現(xiàn)全市有300余人次門診開藥存在有病多開、無病虛開情況。

掌握犯罪事實(shí)后，公安機(jī)關(guān)組織開展了收網(wǎng)行動。去年12月，4名犯罪嫌疑人交易時被當(dāng)場抓獲，查獲價值8萬余元的藥品。據(jù)犯罪嫌疑人交代，其在微信群中得知上家需要何種藥品，由其下線的數(shù)十個開藥人持醫(yī)?？ㄇ巴煌t(yī)院掛號開藥，或根據(jù)近期市場需求判斷向開藥人收購藥品。

考慮到此類現(xiàn)象絕非個例，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸸芾碇刃颍?zhèn)江市公安局會同鎮(zhèn)江市醫(yī)保局成立“12·01”專案組開展偵查，發(fā)現(xiàn)一個涉及蘇、皖、魯、豫等11省市的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈。該產(chǎn)業(yè)鏈由開藥人、藥販、中間商、藥店4個環(huán)節(jié)相關(guān)人員組成，涉及20余個醫(yī)保詐騙團(tuán)伙。

在這個鏈條中，中間商將收到的藥品重新打包，發(fā)往全國各地的149家藥店，結(jié)算則選用無卡存款的方式，有時候一天就有逾萬元的利潤。

該案中，藥販子組織開藥人從門診多開、虛開藥品，收購后低價轉(zhuǎn)賣中間商，中間商再以低于市場價的價格賣給藥店，層層倒賣、牟取暴利，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失，而分銷的藥店多在農(nóng)村地區(qū)。大部分開藥人為五六十歲的退休人員，大多都有基礎(chǔ)疾病。

針對此類犯罪特點(diǎn)，公安部部署全國公安機(jī)關(guān)深入開展“昆侖”行動，實(shí)施“全要素、全環(huán)節(jié)、全鏈條”依法打擊，集中偵破了一批大要案件。據(jù)統(tǒng)計，2021年以來，各地公安機(jī)關(guān)食藥偵部門共偵破非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件300余起，抓獲犯罪嫌疑人1000余名，涉案金額11.6億余元。

王永明告訴記者，不法分子欺詐騙保的手法不斷翻新。有的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院以小恩小惠誘騙不具備住院條件的中老年人住院治療，通過虛構(gòu)病情、偽造病歷、虛報耗材等方式騙取醫(yī)保基金；有的醫(yī)保定點(diǎn)藥店同參保人員和職業(yè)收卡人內(nèi)外勾結(jié)，虛構(gòu)銷售記錄；有的參保人員偽造、變造報銷票據(jù)憑證，騙取醫(yī)保基金。

王永明表示，全國公安機(jī)關(guān)將持續(xù)加大打擊詐騙醫(yī)保基金力度，確保專項(xiàng)行動取得更大成效，堅決維護(hù)人民群眾切身利益。呼吁廣大人民群眾積極提供詐騙醫(yī)?；鸱缸锞€索，支持配合公安機(jī)關(guān)依法打擊詐騙醫(yī)保基金犯罪工作，為守衛(wèi)國家醫(yī)?；鸢踩暙I(xiàn)自己的力量。