“保險(xiǎn)圈炸了鍋，照這么賠下去，滬惠保還能撐多久？”這是滬惠保近日發(fā)布理賠數(shù)據(jù)后，渤海人壽養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經(jīng)理嚴(yán)霄發(fā)出的疑問。此前，滬惠保曾因兩個(gè)多月吸引739萬人參保，而備受行業(yè)關(guān)注，成為各地惠民保中的現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。

而引發(fā)行業(yè)擔(dān)憂的是：今年7月1日至7月29日，滬惠保29天累計(jì)賠付額為2111萬元，每10天平均賠付額約700萬元。而7月30日至9月17日17時(shí)，滬惠保賠付額高達(dá)1.07億元，每10天平均賠付額約2000萬元。對(duì)比來看，7月30日之后，滬惠保每10天平均賠付額較之前飆增近3倍。

值得注意的是，滬惠保賠付率有可能繼續(xù)走高。多位險(xiǎn)企健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，根據(jù)滬惠保理賠規(guī)律以及參保人群特征分析，滬惠保未來的賠付率大概率會(huì)繼續(xù)走高，這說明參保人群確實(shí)得到了實(shí)惠。不過，從長遠(yuǎn)來看，各地惠民保要持續(xù)起到“惠民”作用，還需要進(jìn)一步優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是提升定價(jià)能力，這樣方能保證其既“惠民”，又不讓險(xiǎn)企“賠穿”。

惠民保參保人快速增長

滬惠保是各地眾多惠民保產(chǎn)品中的一種。監(jiān)管層對(duì)惠民保的官方定義為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”。除運(yùn)營主體與稱呼各異之外，各地惠民保運(yùn)作機(jī)制相似。比如，北京、天津、廣州分別有京惠保、津惠保、穗歲康等。

除一二線城市之外，惠民保的覆蓋范圍和參保人群自去年以來持續(xù)增長。據(jù)國盛證券研報(bào)統(tǒng)計(jì)，今年8月初，參保惠民保人數(shù)超5300萬人，覆蓋超過26個(gè)省份，總保費(fèi)超50億元。

部分地區(qū)已經(jīng)推出第二代、第三代等迭代升級(jí)版的惠民保。整體來看，惠民保參保人群仍處于快速增長期。例如，滬惠保今年4月27日上線，上線12個(gè)小時(shí)后參保人數(shù)破100萬人，上線滿月達(dá)到575萬人，上線2個(gè)多月突破700萬人；北京第三款惠民保“北京普惠健康保”上線2天參保人數(shù)就突破50萬人。

險(xiǎn)企人士分析，多原因促成惠民保參保人數(shù)快速增長。一是惠民保獲得地方政府相關(guān)部門的背書和支持，提高了公眾信任度；二是惠民保填補(bǔ)了市場需求空白，尤其對(duì)中老年、帶病或非標(biāo)群體更為友好；三是其高性價(jià)比，多地惠民保一年保費(fèi)不足100元，但保額高達(dá)100萬元，這也是惠民保備受消費(fèi)者青睞的核心原因。

通常而言，消費(fèi)者對(duì)健康險(xiǎn)的主要需求為重疾險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn)，惠民保則屬于醫(yī)療險(xiǎn)。對(duì)比來看，重疾險(xiǎn)保障范圍廣，確診即可賠付，但也有明顯的缺點(diǎn)——太貴。例如，30歲男性，在無既往病史前提下，買一款保額50萬元，保到70周歲的重疾險(xiǎn)，年交保費(fèi)大都超5000元，且需20年交費(fèi)，這對(duì)許多投保人來說是個(gè)不小的負(fù)擔(dān)。

但同樣保額下，醫(yī)療險(xiǎn)卻顯得極為便宜。例如，滬惠保年交保費(fèi)只要115元，京惠保年交保費(fèi)僅為79元，保額卻均達(dá)百萬元。此外，多地惠民保對(duì)投保人無年齡、職業(yè)限制，也無需健康告知，這對(duì)年齡較大、帶病群體形成極強(qiáng)吸引力。當(dāng)然，惠民保也有缺點(diǎn)：在醫(yī)保報(bào)銷后超過2萬元的部分才能賠付；同時(shí)，惠民保屬于報(bào)銷型保險(xiǎn)，確診后需先墊付醫(yī)藥費(fèi)，再申請(qǐng)理賠。

“有兩大人群一直以來不好買保險(xiǎn)。一是身體不好、有既往病史的人群；二是年齡較大的人群。險(xiǎn)企針對(duì)這兩類人群的重疾險(xiǎn)等產(chǎn)品費(fèi)用太貴，甚至保費(fèi)與保額倒掛?；菝癖t填補(bǔ)了這類人群的市場需求空白。”中國精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛表示。

賠付額快速增長成險(xiǎn)企隱憂

惠民保的高性價(jià)比，對(duì)參保人來說是實(shí)惠，對(duì)險(xiǎn)企來說卻是隱憂。

一直以來，為控制承保風(fēng)險(xiǎn)，降低產(chǎn)品價(jià)格，保險(xiǎn)公司通常不太愿意承保年齡較大、有既往病史的群體。即使承保，也會(huì)提高保費(fèi)價(jià)格，這是由保險(xiǎn)業(yè)基本經(jīng)營原理決定的。

各地惠民保雖將帶病體、年齡較大參保人群納入承保范圍，但為降低風(fēng)險(xiǎn)敞口，也大幅提升了免賠額，比如，將賠付標(biāo)準(zhǔn)升至2萬元。可即便如此，類似滬惠保的地方惠民保依然出現(xiàn)了賠付額快速增長，且有持續(xù)走高的趨勢。

為何會(huì)出現(xiàn)這種情況？嚴(yán)霄認(rèn)為，滬惠保賠付高增速的癥結(jié)在于，醫(yī)保外自費(fèi)部分毫無范圍限制。例如，醫(yī)保三個(gè)目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費(fèi)藥品總量多達(dá)19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費(fèi)藥品之列，診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中，有多達(dá)數(shù)萬種項(xiàng)目限定了醫(yī)保支付上限。但上限以上就是自費(fèi)范圍了。

與此同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療險(xiǎn)賠付規(guī)律，滬惠保未來賠付率有可能繼續(xù)走高。徐昱琛對(duì)記者表示，滬惠保賠付率繼續(xù)走高的原因有三：一是理賠通常會(huì)有延遲，參保人群從住院到理賠，期間會(huì)有一段時(shí)間；二是滬惠保參保群體中，有相當(dāng)一部分是既往病史人群(參保前已患病)，這個(gè)群體賠付會(huì)有持續(xù)性和累積性，可能目前的累積醫(yī)療費(fèi)用還在免賠額之內(nèi)，隨著時(shí)間推移，突破免賠額將提升賠付率；三是新發(fā)病人群也會(huì)進(jìn)一步推高賠付率。

嚴(yán)霄表示，滬惠保在剩下10個(gè)月保障期內(nèi)，賠付率下降不符合商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠規(guī)律。以典型團(tuán)體企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)為例，通常下半年理賠率明顯高于上半年，惠民保的保障對(duì)象更是重大疾病患者，且以老年人為主，一旦開始理賠，會(huì)根據(jù)治療進(jìn)程持續(xù)申請(qǐng)理賠。因此，業(yè)內(nèi)人士的擔(dān)心不無道理。

實(shí)際上，滬惠保出現(xiàn)的賠付高增速一直是行業(yè)性難題，這背后折射出醫(yī)療險(xiǎn)定價(jià)困境。徐昱琛對(duì)記者表示，惠民保等醫(yī)療險(xiǎn)定價(jià)存在兩大難點(diǎn)：一是大數(shù)據(jù)獲取難。通過當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保數(shù)據(jù)，可以部分解決這個(gè)難題。二是參保人群和假設(shè)定價(jià)可能會(huì)不匹配。例如，同樣的保費(fèi)，有的地區(qū)人口老齡化嚴(yán)重，賠付率會(huì)很高；有的地區(qū)，如深圳，人口相對(duì)年輕，賠付率可能較低。

因此，定價(jià)能力至關(guān)重要。如嚴(yán)霄所說，醫(yī)療保險(xiǎn)是極為專業(yè)的領(lǐng)域，多年來商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)因觸碰不到醫(yī)療核心資源，即使有最頂尖的精算人才，也沒能發(fā)揮出定價(jià)優(yōu)勢，這不單單是缺少醫(yī)保數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)孤島的問題，而是整個(gè)行業(yè)在醫(yī)療險(xiǎn)定價(jià)理念上相對(duì)落后，迫切需要監(jiān)管層和行業(yè)重視起來，從頂層設(shè)計(jì)上推進(jìn)產(chǎn)品形態(tài)范圍、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫建設(shè)、醫(yī)療信息化建設(shè)等。產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)能力是險(xiǎn)企核心價(jià)值，也是惠民保擺脫“死亡螺旋”的必由之路。

一家大型險(xiǎn)企運(yùn)營中心相關(guān)負(fù)責(zé)人此前對(duì)記者表示，雖然看好惠民保對(duì)廣大消費(fèi)者保險(xiǎn)觀念的普及作用和普惠功能，但公司的參與程度不高，主要顧慮是擔(dān)心大數(shù)據(jù)缺失導(dǎo)致承保虧損。

高賠付率對(duì)消費(fèi)者有何影響

從廣大參保人的角度來看，部分地方惠民保出現(xiàn)高賠付率，是否就意味著險(xiǎn)企未來要調(diào)高價(jià)格或停止該項(xiàng)業(yè)務(wù)？不盡然。

“如果今年虧損不是很嚴(yán)重，2022年滬惠保價(jià)格可能保持不變。對(duì)于險(xiǎn)企來說，惠民保作為一個(gè)民生工程，承保盈利只是眾多考量因素之一，惠民保還有其他兩大功能：一是品牌宣傳功能，高性價(jià)比的產(chǎn)品能提高公司的品牌美譽(yù)度；二是客戶獲取以及二次開發(fā)功能。如果這兩大功能彌補(bǔ)承保虧損，險(xiǎn)企自然會(huì)繼續(xù)推廣該項(xiàng)業(yè)務(wù)；若不能彌補(bǔ)則可能會(huì)提價(jià)。”徐昱琛表示。

記者發(fā)現(xiàn)，近期部分地區(qū)推出的迭代升級(jí)版惠民保，對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)和定價(jià)。例如，某地區(qū)迭代升級(jí)后的惠民保，保障范圍提升，但年交保費(fèi)也由之前的79元提升至195元。定價(jià)方面，區(qū)分健康群體及特定既往病史群體，在免賠額、賠付比例方面進(jìn)行差異化設(shè)計(jì)，定價(jià)測算方面更為嚴(yán)謹(jǐn)。

需要提醒消費(fèi)者的是，惠民保也有保障局限性，組合購買保險(xiǎn)才更科學(xué)。“惠民保更適合帶病和老年人群體。消費(fèi)者在參保時(shí)要注意閱讀相關(guān)條款。由于重疾險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等產(chǎn)品的功能定位不同，組合購買保障才會(huì)更全面。”徐昱琛表示。